醫(yī)保基金運(yùn)行中存在的問題及解決方法

醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的問題及解決方法

　　醫(yī)保資金是關(guān)系職工生計(jì)的重要資金，與養(yǎng)老、失業(yè)、生育保險(xiǎn)資金一并被稱為企業(yè)職工的“養(yǎng)命錢”。管好用好醫(yī)?；穑瑢?duì)保障職工權(quán)益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)具有重要的意義。

　　醫(yī)保基金實(shí)行國(guó)家管理、社會(huì)統(tǒng)辦、企業(yè)職工人人享有的管理模式，可以從根本上解決企業(yè)職工看病難、看大病更難的現(xiàn)實(shí)問題，促進(jìn)人民健康水平的提高，進(jìn)一步完善我國(guó)的社會(huì)保障制度。近年來(lái)，在各級(jí)黨委、政府的重視支持下，醫(yī)?；饛臒o(wú)到有、從少到多得到逐步加強(qiáng)，醫(yī)保資金的管理逐步趨于制度化、規(guī)范化。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，人民健康水平的提高，醫(yī)保基金運(yùn)行中逐漸暴露出一些問題，亟須改進(jìn)和糾正。

　　一、當(dāng)前醫(yī)保基金運(yùn)行中存在的主要問題以及原因分析

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，存在亂收現(xiàn)象。如某縣2006年向社保病人每人收取10元的器材費(fèi)用，存在亂收費(fèi)現(xiàn)象。在藥品價(jià)格上應(yīng)按進(jìn)價(jià)的15%加價(jià)和執(zhí)行國(guó)家最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但部分地區(qū)存在違規(guī)按進(jìn)價(jià)的100%加價(jià)的現(xiàn)象，從而加重了住院病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥、濫用檢查項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和藥品目錄》執(zhí)行，但個(gè)別地方仍存在超范圍使用收費(fèi)項(xiàng)目和超范圍用藥，導(dǎo)致社保病人住院費(fèi)用提高。如某縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人收取特護(hù)費(fèi)，個(gè)別醫(yī)生推銷一些客商的藥品，從中謀取私利。

　　(三)醫(yī)保資金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，擠占醫(yī)保資金。某縣將二級(jí)傷殘軍人費(fèi)用等在醫(yī)保資金中報(bào)銷;離退休職工醫(yī)保資金應(yīng)單獨(dú)列戶，單獨(dú)報(bào)銷，但與醫(yī)保資金混在一起，一并報(bào)銷，使原本很拮據(jù)的醫(yī)保基金如竭澤之魚，醫(yī)保資金報(bào)銷管理工作需進(jìn)一步改進(jìn)。存在這些問題，主要是一些辦事人員責(zé)任心不強(qiáng)，法紀(jì)觀念淡薄等原因造成的。

　　(四)違規(guī)從醫(yī)保資金中提取辦公費(fèi)用。由于一些地方財(cái)政只撥很少的辦公費(fèi)用，使醫(yī)保資金運(yùn)行中所需的電話費(fèi)、差旅費(fèi)、水電、打印等費(fèi)用無(wú)法支付，個(gè)別醫(yī)保資金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)從撥付的醫(yī)保資金中提取辦公費(fèi)用，擠占挪用了醫(yī)保資金。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理脫節(jié)。醫(yī)保資金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)看病、入院等工作，對(duì)入住院病人的身份確認(rèn)把關(guān)不嚴(yán)，致使一些農(nóng)民混入醫(yī)保病人中，也在報(bào)銷費(fèi)用;一些社保病人入住院手續(xù)不健全，管理比較混亂，應(yīng)該在本轄區(qū)能治的病，違規(guī)轉(zhuǎn)院，給醫(yī)保機(jī)構(gòu)檢查業(yè)務(wù)帶來(lái)困難。究其原因：一是醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)人員少、經(jīng)費(fèi)緊張，缺乏對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性的嚴(yán)格檢查，致使入住院病人手續(xù)不健全，該補(bǔ)辦的沒能及時(shí)補(bǔ)辦， 該取消資格者沒能及時(shí)查出。二是由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位責(zé)任不健全，缺乏有效的紀(jì)律監(jiān)督約束，造成部分人員徇私舞弊，違規(guī)操作。三是醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機(jī)制。

　　(六)醫(yī)?；鹫骼U率低，社會(huì)覆蓋面有待進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，醫(yī)?；鹬饕秦?cái)政供養(yǎng)人員享受，企業(yè)職工僅占一部分，主要表現(xiàn)在：一是一些效益好的企業(yè)沒有納入征繳范圍，欠繳未繳，從而未能享受醫(yī)?；?二是一些單位對(duì)基保基金運(yùn)行中存在的顧慮和認(rèn)識(shí)偏差，對(duì)征繳醫(yī)?；鸱e極性不高，致使部分醫(yī)?；鹞茨芑I集;三是一些單位效益較差，企業(yè)不景氣，無(wú)力參保。大部分企業(yè)職工沒有醫(yī)保基金個(gè)人賬戶，醫(yī)?；鸶采w面較窄。

　　(七)財(cái)政補(bǔ)貼到位率低，報(bào)銷費(fèi)用偏低。由于地方財(cái)政困難，每年在安排醫(yī)保資金上預(yù)算較小，大部分住院病人報(bào)銷費(fèi)用不到住院總費(fèi)用的35%，個(gè)別大病報(bào)銷最高只有十萬(wàn)元，看大病難成為一個(gè)十分突出的問題，個(gè)別家庭因病致貧。醫(yī)保資金個(gè)人賬戶每年按工資總額2%征收，財(cái)政按1%補(bǔ)助，個(gè)別地方財(cái)政補(bǔ)貼很少，卻仍不能到位，挫傷了職工繳納醫(yī)保資金個(gè)人賬戶資金的積極性。

　　二、規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)行的建議

　　1、加大宣傳力度，提高全社會(huì)的參保意識(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保基金覆蓋面。對(duì)具備參保條件的企業(yè)積極動(dòng)員，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)上門服務(wù)，提高辦事效率，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。要充分發(fā)揮廣播、電視新聞媒體的輿論作用，廣泛宣傳、報(bào)道一些醫(yī)保典型事例，使醫(yī)保政策家喻戶曉，人人皆知。對(duì)效益較差的企業(yè)，應(yīng)考慮財(cái)政補(bǔ)貼的方式，扶持參保，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保資金個(gè)人賬戶的范圍，從而擴(kuò)大醫(yī)?；鸶采w面，使醫(yī)?；鹬鸩礁采w城鎮(zhèn)的每個(gè)角落。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，規(guī)范資金運(yùn)行。要建立由有關(guān)主管部門、繳費(fèi)單位代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)保資金實(shí)行定期公布，陽(yáng)光運(yùn)作，接受社會(huì)監(jiān)督。上級(jí)主管部門、財(cái)政及審計(jì)部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時(shí)堵塞漏洞，防止違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)生。各級(jí)政府應(yīng)統(tǒng)攬全局，協(xié)調(diào)各方，對(duì)審計(jì)查出的問題，應(yīng)及時(shí)召集會(huì)議，研究解決，關(guān)注民生。對(duì)醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，地方財(cái)政應(yīng)列入預(yù)算，予以保證。各地應(yīng)根據(jù)自身財(cái)力情況，適時(shí)增加民生投入，使醫(yī)保資金個(gè)人賬戶財(cái)政補(bǔ)貼到位，進(jìn)一步激發(fā)和調(diào)動(dòng)廣大參保人員的自覺性和積極性。

　　醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，從而簡(jiǎn)化辦事程序，提高辦事效率。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)、藥品價(jià)格進(jìn)行網(wǎng)上檢查，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷、資金的結(jié)算做到心中有數(shù)。

　　3、建立健全醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接機(jī)制，共同管好用好醫(yī)保資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)生崗位職責(zé)制，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，界定身份，堅(jiān)持原則，秉公辦事。對(duì)缺少手續(xù)的病人，應(yīng)限期補(bǔ)全，建立健全病人病歷檔案。醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)要進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)指出、及時(shí)糾正。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行業(yè)務(wù)評(píng)比，采取紅、綠、黃評(píng)分制，對(duì)亮紅燈的進(jìn)行談話誡免，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量仍一度下滑， 直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，對(duì)業(yè)務(wù)質(zhì)量高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)單位加大查處力度，實(shí)行誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)的方式，規(guī)范運(yùn)作。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)相互協(xié)作，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行管理運(yùn)行制度，確?；鸢踩行н\(yùn)行。

　　4、加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)水平。應(yīng)進(jìn)一步重視醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)建設(shè)，充實(shí)工作人員，配強(qiáng)配優(yōu)一批懂醫(yī)學(xué)、會(huì)財(cái)務(wù)、精通計(jì)算機(jī)等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員要加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)紀(jì)律意識(shí)，堅(jiān)持原則，辦事公道， 秉公執(zhí)法，提高服務(wù)水平。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，辦群眾滿意、社保病人放心的醫(yī)院，營(yíng)造良好的醫(yī)保環(huán)境。