病歷管理規(guī)定

病歷管理規(guī)定

　　病歷的管理規(guī)定你們知道嗎?下面是學習啦小編為你整理的病歷管理規(guī)定，希望對你有用!

　　病歷管理規(guī)定

　　一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當?；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：

　　一是患者本人或其代理人;

　　二是死亡患者近親屬或其代理人;

　　三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。

　　復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

　　電子病歷管理規(guī)定

　　第一章 總則

　　第一條 為促進本院電子病歷的應用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定本管理辦法。

　　第二條 本實施細則適用于萊蕪市榮軍醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。

　　第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。

　　電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡應用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。

　　第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　第二章 電子病歷基本要求

　　第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準

　　確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應當采用24小時制。年份應設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日-時間”。

　　第七條 電子病歷中除門(急)診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)臵的格式、版本、字體等。

　　入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。

　　電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

　　患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印;轉(zhuǎn)院、科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。

　　第八條 電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》及省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實施細則》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

　　第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫(錄入)、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護等。

　　第十條 。醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。電子病歷應采用手寫簽名以確保其法律有效性，醫(yī)囑簽名采用每頁頁腳用手寫簽名(醫(yī)生、護士)，每頁只顯示一名相同醫(yī)護人員的簽名。

　　第十一條 電子病歷系統(tǒng)應按下列原則設(shè)臵醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限：

　　(一)權(quán)限劃分原則：

　　1.住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。

　　2.主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。

　　3.科主任、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作。

　　4.醫(yī)務科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

　　(二)醫(yī)務人員權(quán)限設(shè)定：

　　1.醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

　　2.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立三級權(quán)限，住院醫(yī)師級、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(包括主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師)，權(quán)限逐級降低。相應級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。

　　3.新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務處負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息中心，由信息中心進行權(quán)限維護。

　　4.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事處將人員名單報醫(yī)務處，醫(yī)務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱權(quán)限的調(diào)整。

　　5.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務處審核后報信息中心進行權(quán)限的調(diào)整。

　　6.調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由人事處、醫(yī)務處出具書面通知報信息中心，信息中心及時取消權(quán)限或調(diào)整相應權(quán)限。

　　(三)護理人員權(quán)限設(shè)定：

　　取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士可執(zhí)行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執(zhí)行護理電子病歷的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作;護理、病案管理部門可執(zhí)行護理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

　　第十二條 電子病歷系統(tǒng)應按下列原則設(shè)臵時間限定：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實施細則》和《關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知》所規(guī)定的時限設(shè)定。

　　(一)電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。

　　(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　(三)首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成;日常病程記錄按規(guī)定時間完成;搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

　　(四)出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成;死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格，試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予手寫簽名確認。

　　第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標識號碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應。

　　第十五條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。

　　第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度

　　與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

　　第十七條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

　　第三章 電子病歷質(zhì)量控制

　　第十八條 醫(yī)院實行院級、科室、書寫者三級質(zhì)量控制體系，實行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、及時解決，持續(xù)改進。

　　醫(yī)務科應根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實施細則》和《關(guān)于調(diào)整精神病?？撇v書寫相關(guān)規(guī)定的通知》設(shè)定對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點。

　　第十九條 正式實施電子病歷前，信息中心應對各級各類醫(yī)務人員進行培訓，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。

　　第二十條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應按照省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫規(guī)范實施細則》的要求設(shè)計使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應報有關(guān)部門審核后方可實施。

　　第二十一條 醫(yī)務人員應在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫(錄入)。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　第二十二條 醫(yī)務人員修改電子病歷時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷的修改應符合下列要求：

　　(一)醫(yī)務人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認身份標識;

　　(二)醫(yī)務人員應按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進行電子簽名后方可生效;

　　(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

　　第四章 電子病歷的管理

　　第二十三條 建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。

　　第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復制等管理工作。

　　第二十五條 電子病歷系統(tǒng)應當保證并滿足醫(yī)務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

　　能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

　　第二十六條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(超聲、放射等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。

　　第二十七條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

　　第二十八條 住院電子病歷于患者出院時，經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。

　　第二十九條 歸檔后的電子病歷采用打印紙質(zhì)版本保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。

　　第三十條 住院電子病歷應在患者出院后48小時內(nèi)封存歸檔。打印的紙質(zhì)版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲存的版本應與紙質(zhì)版本完全一致。

　　第三十一條 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。

　　第三十二條 歸檔住院電子病歷的復印在患者出院后7個工作日起受理，由病案科負責辦理?；颊咦≡浩陂g需復印病歷的，應當由病區(qū)指定專門人員負責陪同復印。

　　第三十三條 受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：

　　(一)患者本人或其代理人;

　　(二)死亡患者近親屬或其代理人;

　　(三)為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu);

　　(四)患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)。

　　第三十四條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

　　(一)申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明;

　　(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明。

　　(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　(五)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;

　　(六)申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　第三十五條 公安、司法機關(guān)因辦理案(事)件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。

　　第三十六條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

　　第三十七條 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，應當在電子病歷紙質(zhì)版本第一頁上加蓋證明印章，所有復印病歷側(cè)面加蓋騎縫章。

　　第三十八條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。

　　第三十九條 凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。

　　出院病歷歸檔管理規(guī)定

　　為促進病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫(yī)療數(shù)據(jù)及時統(tǒng)計，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據(jù)我院實際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。

　　一、病歷實行三日歸檔制

　　1、出院病人的完整紙質(zhì)病歷必須在病人出院后三個工作日內(nèi)歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準。

　　2、死亡病歷七日內(nèi)歸檔(必須完成死亡病例討論并填寫有關(guān)資料)。

　　二、病歷歸檔采取收、送結(jié)合的方式

　　1、病案管理員負責按時收取病歷并及時歸檔。

　　2、病案管理員在收取病歷時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權(quán)拒收，由病區(qū)完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

　　3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室，病區(qū)在收到報告單的24小時內(nèi)送達病案室。

　　4、病歷歸檔過程中，病區(qū)與病案室應有書面交接記錄。

　　三、病案室負責登記、歸檔和管理

　　1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對并上架入庫。

　　2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。

　　3、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。

　　四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

　　1、病歷每遲交一日扣病區(qū)100元，由病區(qū)主任負責落實并將扣款明細于7個工作日內(nèi)上報病案室，逾期未報者從病區(qū)主任工資中扣除。

　　2、不合格病歷通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

　　3、醫(yī)務部負責檢查每月出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)，若發(fā)現(xiàn)病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。

　　4、遺失一份病歷處罰相關(guān)責任人500元，歸檔病歷由病案室負責落實，運行病歷由病區(qū)主任負責落實。如病歷在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。