屋頂起火事故調(diào)查報告
屋頂起火事故調(diào)查報告
起火事故會給企業(yè)造成直接的經(jīng)濟(jì)損失和很壞的負(fù)面影響,為本次的屋頂起火做一個調(diào)查報告，本文是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的，僅供參考。
屋頂起火事故調(diào)查報告一：
1995車5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備、原料等被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失為10.6萬元。
事故發(fā)生后，無錫市政府常務(wù)副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現(xiàn)場，對傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產(chǎn)委員會擴(kuò)大會議和江陰市事故現(xiàn)場會，通報了“5.18”事故，對當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護(hù)處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)查處理工作。同時還邀請南京化工大學(xué)崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定。受省有關(guān)部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動、經(jīng)委、公安、工會、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。
一、企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過
江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠的外來勞動力。
5月18日下午2點，當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時釜內(nèi)工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當(dāng)劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當(dāng)場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
二、事故原因
1、直接原因
經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)。
2、事故發(fā)生的間接原因
(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循。
松橋化工廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。
松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動力，進(jìn)廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識化工生產(chǎn)的危險特點，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。
松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
三、責(zé)任分析
1、生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。
2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn);在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險品管理條例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。
3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時沒向有關(guān)部門申報，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn)。在改造時未按國家有關(guān)規(guī)定上報和辦理合法手續(xù)，使上級有關(guān)部門沒有能夠及時發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
四、對責(zé)任者的處理建議
1、作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任，而且這起事故后果特別嚴(yán)重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任。
3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門對這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟(jì)損失慘重，尤其是發(fā)生在無錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認(rèn)為：
1、松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認(rèn)真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn)，并對現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、松橋村應(yīng)該牢記“5.18”事故血的教訓(xùn)，強(qiáng)化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠級安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)對企業(yè)經(jīng)營者的教育和管理。
3、云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。
4、無錫市政府和江明市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)今年以來化工企業(yè)所發(fā)生的各類重大事故的教訓(xùn)，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專項整頓治理的力度。
屋頂起火事故調(diào)查報告二：
2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)貫徹落實黨中央和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況?？禈穲@老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。
2.資質(zhì)情況?？禈穲@老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》(福機(jī)證字第4104230002號)，有效期限至2013年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。
2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號13410407001)，有效期限至2019年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2013年2月建設(shè)，當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。
起火建筑設(shè)有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個，南北向走廊兩端各設(shè)一個，均可直通室外。
(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。
(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。
(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。
不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援?，F(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災(zāi)情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。
(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。
火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護(hù)車、14個醫(yī)療單位，出動醫(yī)務(wù)人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。
(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規(guī)建設(shè)、運營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》(JGJ122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。
(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴(yán)格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。2010年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管?！逗幽鲜∩鐣k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號)廢止后，未及時出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求，未及時落實《民政部關(guān)于貫徹落實養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法>和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號)提出的“各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求”?！逗幽鲜○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號)施行后，沒有及時有效組織指導(dǎo)下級開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求，未準(zhǔn)確上報康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊將應(yīng)定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé)，沒有扎實開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項整治活動，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進(jìn)行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導(dǎo)下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2013年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項整治活動目標(biāo)不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，落實公安部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔2012〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災(zāi)隱患專項整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。
(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機(jī)構(gòu)，2013年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準(zhǔn)違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實法規(guī)政策不實，督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊工作不到位。起火建筑自2013年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和整改，導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于2013年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊的管理部門，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé)，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀(jì)委對平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)中落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步做好相關(guān)工作。
3.河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。
4.對檢察機(jī)關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀(jì)委監(jiān)察廳跟進(jìn)掌握情況，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分(含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員)。
五、防范措施
(一)落實企業(yè)主體責(zé)任和政府部門安全監(jiān)管責(zé)任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”。
要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)。
要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
(二)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估制度，加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補(bǔ)助民政服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持。
河南省要針對社會養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強(qiáng)對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認(rèn)真研究，制定切實可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升安全管理水平。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，督促指導(dǎo)民辦等各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。
(四)加強(qiáng)消防安全日常監(jiān)督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，切實加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)肅查處消防設(shè)計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實。
縣級公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對消防大隊和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強(qiáng)對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴(yán)格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級要求的，要嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(GB 50016-2014)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》(GB 50867-2013)等國家標(biāo)準(zhǔn)，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所要強(qiáng)化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實落實安全管理主體責(zé)任。
(六)進(jìn)一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔2015〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)安全生產(chǎn)案情通報機(jī)制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認(rèn)真組織評估工作，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責(zé)任人未受到處理不放過，事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全防線。