2017年廣東省職工生育保險規(guī)定(2)

2017年廣東省職工生育保險規(guī)定

　　第四章 生育保險管理監(jiān)督

　　第二十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門負(fù)責(zé)在職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并將全部已簽訂服務(wù)協(xié)議的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單向社會公布。

　　第二十二條 累計參加生育保險滿1年的職工生育的，應(yīng)當(dāng)事先在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)公布的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選定產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。材料齊全且符合條件的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在7日內(nèi)將相關(guān)材料及確認(rèn)情況報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查和分娩的醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　第二十三條 申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　(一)就醫(yī)確認(rèn)申請表;

　　(二)醫(yī)院診斷妊娠證明;

　　(三)社會保障卡等參保憑證;

　　(四)享受待遇人員的身份證明;

　　(五)符合計劃生育規(guī)定的證明。

　　符合本規(guī)定第十八條、第十九條規(guī)定的人員和職工未就業(yè)配偶辦理就醫(yī)確認(rèn)的程序及所需材料，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

　　第二十四條 累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)并且在就醫(yī)確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所需醫(yī)療費用由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定直接結(jié)算。

　　第二十五條 累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關(guān)醫(yī)療費用明細(xì)、票據(jù)和符合計劃生育規(guī)定的證明等材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，具體報銷標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

　　累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實，并參照相同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付。

　　累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用由職工個人支付，待分娩后1年內(nèi)，憑本條第一款規(guī)定的材料和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

　　第二十六條 累計參加生育保險滿1年的職工在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)，或者因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，其計劃生育的醫(yī)療費用先由職工個人支付，待手術(shù)后1年內(nèi)，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費用明細(xì)和票據(jù)等材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。有條件的地方可以由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，按照前款規(guī)定的程序、材料和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報銷計劃生育的醫(yī)療費用。

　　第二十七條 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)，憑本規(guī)定第二十五條或者第二十六條規(guī)定的相應(yīng)材料和下列材料向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，具體報銷標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定：

　　(一)勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議。

　　(二)職工就業(yè)期間的工資支付憑證。

　　(三)用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。

　　第二十八條 職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

　　第二十九條 按照本規(guī)定第二十五條至第二十八條規(guī)定申請支付生育醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時審核。符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費用;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

　　第三十條 職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　申請撥付女職工生育享受產(chǎn)假的生育津貼，應(yīng)當(dāng)提供享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明、嬰兒出生證明或者死亡證明、用人單位墊付生育津貼的憑證、符合計劃生育規(guī)定的證明。難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明。

　　申請撥付職工享受計劃生育手術(shù)休假的生育津貼，應(yīng)當(dāng)提供享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明、用人單位墊付生育津貼的憑證和醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明。

　　統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定由金融機構(gòu)直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十一條 累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　按照前款規(guī)定申請撥付生育津貼的，除應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本規(guī)定第三十條第二款或者第三款規(guī)定的材料外，還應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證。

　　第三十二條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　按照前款規(guī)定申請撥付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本規(guī)定第三十條第二款或者第三款規(guī)定中除用人單位墊付生育津貼的憑證以外的材料，以及相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。

　　第三十三條 符合生育津貼支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到撥付申請之日起30日內(nèi)撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

　　第三十四條 負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定出具計劃生育證明。

　　第三十五條 職工在本省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參加生育保險的，其繳費時間累計計算。各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費憑證。

　　職工和職工未就業(yè)配偶在職工最后參保地按照規(guī)定享受生育保險待遇或者生育醫(yī)療費用待遇。

　　第三十六條 各有關(guān)單位和職工本人應(yīng)當(dāng)如實反映與生育保險有關(guān)的情況，并對所提供材料的真實性負(fù)責(zé)。

　　職工、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時納入相關(guān)信用信息數(shù)據(jù)庫，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。

　　第三十七條 社會保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險。

　　對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法審核，必要時還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)情況進行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時移送社會保險行政部門依法處理。

　　第三十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納生育保險費的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

　　醫(yī)療機構(gòu)、負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時將有關(guān)情況告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向社會保險行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)舉報、投訴。社會保險行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法處理。

　　第五章 法律責(zé)任

　　第三十九條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理;造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規(guī)定及所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費用。

　　用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負(fù)責(zé)賠償。

　　第四十條 用人單位未按照本規(guī)定第十七條第二款規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，可對用人單位處2000元以上2萬元以下的罰款。

　　第四十一條 隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險的，由社會保險行政部門責(zé)令改正，并處2000元以上2萬元以下的罰款;相關(guān)人員已享受生育保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付的生育保險待遇費用，并處相應(yīng)金額2倍以上5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

　　第四十二條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理。

　　第四十三條 各級人民政府、有關(guān)行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險工作職責(zé)或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第四十四條 用人單位或者個人認(rèn)為社會保險費征收機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的具體行政行為侵害其生育保險權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　個人與用人單位發(fā)生生育保險待遇及損失賠償?shù)确矫鏍幾h的，按照勞動爭議處理的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第六章 附 則

　　第四十五條 本規(guī)定所規(guī)定的就醫(yī)確認(rèn)申請表、享受生育保險待遇申請表，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門統(tǒng)一格式體例并在其門戶網(wǎng)站上公布，供用人單位和職工免費下載使用。

　　第四十六條 省社會保險行政部門根據(jù)國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險的規(guī)定，制定本省相關(guān)藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門制定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法并負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查。

　　本規(guī)定明確由統(tǒng)籌地區(qū)制定的配套規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定公布之日起60日內(nèi)制定并向省社會保險行政部門備案，同時向社會公布。

　　第四十七條 外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條 本規(guī)定自2015年1月1日起施行。廣東省人民政府2008年4月25日發(fā)布的《廣東省職工生育保險規(guī)定》(省人民政府令第123號)同時廢止。

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