2017年合作醫(yī)療政策
2017年合作醫(yī)療政策
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2017年合作醫(yī)療政策
安徽省衛(wèi)生計生委 安徽省財政廳
為貫徹落實黨中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步完善政策措施，推進(jìn)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合制度)平穩(wěn)運行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2017〕10號)等文件精神，制定本實施辦法。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以保障參合農(nóng)民的利益為核心，完善政策措施，最大程度地惠及參合農(nóng)民，最大程度地方便參合農(nóng)民，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學(xué)的籌資增長機(jī)制、合理的費用補償方案、方便的補償結(jié)算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責(zé)任落實機(jī)制，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補償受益面，進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，落實精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助，擴(kuò)大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
三、堅持以戶為單位自愿參合,擴(kuò)大制度覆蓋面
各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合。長期居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童跟隨家長一起參加新農(nóng)合。
四、提高財政補助和農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)，探索完善籌資機(jī)制
2017年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資提高到每人每年600元(如國家政策調(diào)整另行通知)。參合農(nóng)民個人繳納提高至150元;財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高至450元，其中：對比照西部開發(fā)政策縣(市、區(qū))，中央財政補助324元，省財政補助111元，市縣財政承擔(dān)15元;對其他縣(市、區(qū))，中央財政補助258元，省財政補助144元，市縣財政承擔(dān)48元。鼓勵有條件的地方根據(jù)本地財力和農(nóng)民承受能力，適當(dāng)提高地方財政補助和農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)。積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式。
五、調(diào)整新農(nóng)合補償方案，提高住院大病補償待遇
規(guī)范和統(tǒng)一全省新農(nóng)合補償實施方案,合理設(shè)計不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用起付線和補償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進(jìn)一步提高其補償比例, 參合患者全年累計補償封頂線(不含大病保險補償及按病種付費重大疾病定額補償)提高至20萬元以上(含)。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償或保底補償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。鼓勵與引導(dǎo)參合農(nóng)民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償?shù)幕A(chǔ)上再提高10個百分點給予補償
六、全面普及門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面
2017年，繼續(xù)保持全省參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費用報銷。門診基金原則上按當(dāng)年籌集基金的*90%* 20%予以安排。門診補償必須嚴(yán)格實行“按比例補償”的費用分擔(dān)共付機(jī)制，單次門診的可補償費用的補償比例達(dá)到50%左右，單次補償額度適當(dāng)封頂。鼓勵探索普通門診補償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費用達(dá)到55%以上。按照“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用門診統(tǒng)籌基金。
七、進(jìn)一步提高大病保險保障水平
堅持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險全省覆蓋的基礎(chǔ)上，2017年，進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險人均籌資達(dá)到全省平均30元左右，分段補償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
八、深化健康脫貧工作，助力精準(zhǔn)扶貧。
繼續(xù)做好貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)保工作。繼續(xù)優(yōu)化貧困人口“三保障一兜底”政策，優(yōu)化綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算流程，確保貧困人口享受“三保障一兜底”優(yōu)惠政策得到精準(zhǔn)落實，助力精準(zhǔn)扶貧。按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障實施方案》、《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案》及《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》要求，對建檔立卡貧困人口在普惠的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高基本醫(yī)保部分和大病保險部分補償待遇，支持健康脫貧工作。
九、開展醫(yī)共體范圍內(nèi)實行住院按人頭總額預(yù)算
根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳、省物價局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點工作的指導(dǎo)意見》(皖醫(yī)改辦〔2015〕6號)，在2015、2016年40個縣(市、區(qū))開展縣域醫(yī)共體試點的基礎(chǔ)上，2017年繼續(xù)擴(kuò)大試點范圍。新農(nóng)合基金對縣域醫(yī)共體實行住院按人頭總額預(yù)算，促進(jìn)分級治療和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人向基層轉(zhuǎn)移。
十、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)院費用不合理增長
全省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級定點、分級監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)。各級衛(wèi)生部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，考核結(jié)果與定點資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對其違規(guī)違紀(jì)行為按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。建立健全新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實行動態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息披露制度。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規(guī)范和制度，形成自覺的自律機(jī)制。
十一、完善按病種付費機(jī)制，擴(kuò)大按病種付費執(zhí)行率。
進(jìn)一步完善按病種付費政策措施，省、市、縣三級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級新農(nóng)合按病種付費實施方案，負(fù)責(zé)動態(tài)調(diào)整本級按病種付費病種定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費范圍。繼續(xù)開展實施省、市級醫(yī)院常見病(是指縣級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種)按病種付費。全面推行縣級公立醫(yī)院已有臨床路徑病種的按病種付費工作。繼續(xù)在部分縣開展“浮動定額”按病種付費試點。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步提高按病種付費出院病例占參合住院患者的比例。
十二、嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴(yán)格規(guī)范基金用途
執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)會計制度,強(qiáng)化基金監(jiān)督管理和風(fēng)險防控。新農(nóng)合基金全部納入財政專戶管理，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。完善縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計，審計結(jié)果依法向社會公開。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不納入新農(nóng)合補償范圍。
十三、簡化就診和補償流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補償
全面實現(xiàn)異地結(jié)算，方便參合農(nóng)民到市級、省級甚至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷，在省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“即時結(jié)報”。建設(shè)省級結(jié)算信息系統(tǒng)，開展省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級集中結(jié)算試點。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定認(rèn)真初審并墊付補償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財政部門定期結(jié)算并及時補還醫(yī)院。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費用要認(rèn)真審核，對不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予支付。
十四、加強(qiáng)管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)，提高管理經(jīng)辦能力
按照精簡效能的原則，加強(qiáng)各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責(zé)、工作規(guī)則和行為準(zhǔn)則，建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓(xùn)與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。實現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī)，進(jìn)一步方便參合農(nóng)民報銷。
十五、積極配合政府開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。
按照省政府和省醫(yī)改辦要求，做好《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》的落實，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)保覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、基金管理、定點管理、醫(yī)保目錄的“六統(tǒng)一”。
十六、繼續(xù)開展商保公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作。
繼續(xù)在24個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合地區(qū)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保試點，逐步建立基本醫(yī)保管辦分開機(jī)制。繼續(xù)落實商業(yè)保險公司承辦大病保險工作，完善商業(yè)保險公司承擔(dān)大病保險機(jī)制。
十七、保障措施
(一)實行新農(nóng)合工作目標(biāo)管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民利益，各級政府及相關(guān)部門應(yīng)將新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策保障、總額預(yù)算管理、經(jīng)費投入等情況列入任期目標(biāo)任務(wù)和年度目標(biāo)任務(wù)，實行目標(biāo)考核，并建立獎懲分明的考核機(jī)制。2017年民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項考核辦法另文印發(fā)。
(二)加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。加快實施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功能，建立農(nóng)村逐級指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。
(三)開展新農(nóng)合工作評價與指導(dǎo)。要強(qiáng)化市級衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理責(zé)任，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)開展對各市新農(nóng)合工作的評價，建立獎懲機(jī)制，對工作不力、存在問題的市、縣(市、區(qū))進(jìn)行重點管理，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。
本辦法自2017年1月1日起施行，由省衛(wèi)生計生委、省財政廳負(fù)責(zé)解釋。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的關(guān)鍵問題
籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：每人每年1000元，其中個人繳納300元(包括5元重大疾病補充醫(yī)療保險費、5元特殊藥品大病保險資金和5元商業(yè)保險遠(yuǎn)程會診費)，區(qū)級財政補助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，同一結(jié)算年度內(nèi)繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。
符合條件的新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人部分參保費用。
哪些人可以享受參保繳費優(yōu)惠政策?
答：六類人員可享受免繳優(yōu)惠，其中：“五保戶”、“低保戶”、“城鄉(xiāng)困難戶”、“重點優(yōu)撫對象(不含在鄉(xiāng)1—6級傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個人繳納資金由區(qū)級財政承擔(dān)。
持證殘疾人的個人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項經(jīng)費中列支。
一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員能退保嗎?
答：中途不退保，停止繳費即視為自行退出對應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加職工基本醫(yī)療保險。
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