2017新版醫(yī)保目錄調(diào)整細(xì)則(2)
2017新版醫(yī)保目錄調(diào)整細(xì)則
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄介紹
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是指保證參保職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的藥品目錄，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的一種方式?！冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列藥品包括西藥、中成藥(含民族藥)、中藥飲片(含民族藥)。西藥和中成藥列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，藥品名稱(chēng)采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱(chēng)采用藥典名?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的西藥和中成藥在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄。甲類(lèi)目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。乙類(lèi)目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)目錄藥品價(jià)格略高的藥品。甲類(lèi)目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。乙類(lèi)目錄由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的乙類(lèi)目錄藥品總數(shù)的15%。各省、自治區(qū)、直轄市對(duì)本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級(jí)別分別予以限定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按以下原則支付：使用甲類(lèi)目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付;使用乙類(lèi)目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體的管理辦法。
在國(guó)家藥品目錄中的藥品，有下列情況之一的，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或國(guó)家和地方的藥品目錄中刪除：藥品監(jiān)管局撤銷(xiāo)批準(zhǔn)文號(hào)的;藥品監(jiān)管局吊銷(xiāo)進(jìn)口藥品注冊(cè)證的;藥品監(jiān)管局禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的;經(jīng)主管部門(mén)查實(shí)，在生產(chǎn)、銷(xiāo)售過(guò)程中有違法行為的;在評(píng)審過(guò)程中有弄虛作假行為的。
人社部發(fā)布國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整
時(shí)隔7年，醫(yī)保目錄調(diào)整再啟動(dòng)。近日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《2017年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《征求意見(jiàn)稿》”)，方案計(jì)劃于今年年底前完成。新版調(diào)入藥品或在2017年上半年落定。
征求意見(jiàn)稿中提到，醫(yī)保目錄調(diào)整主要分為藥品調(diào)入與調(diào)出。在調(diào)入方面，高價(jià)藥的價(jià)格談判從“探索”走向“執(zhí)行”，準(zhǔn)入機(jī)制從地方上升到國(guó)家層面。此前未更多提及的重大疾病用藥，在《征求意見(jiàn)稿》中被明確提出。
高價(jià)藥和重大疾病用藥有望更多調(diào)入目錄，這無(wú)疑是重大利好。
創(chuàng)新藥將明顯受益
《征求意見(jiàn)稿》提出，在調(diào)入藥品領(lǐng)域，此次調(diào)整將重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類(lèi)調(diào)整增加較多的藥品及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥及職業(yè)病特殊用藥等。
“這次《征求意見(jiàn)稿》更加明確了新藥概念。”北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢(xún)中心負(fù)責(zé)人史立臣介紹，“過(guò)去醫(yī)保目錄中主要是以中西藥進(jìn)行藥品分類(lèi)，新藥的地位沒(méi)有完全確立”。
“創(chuàng)新藥和急需藥受益明顯。”國(guó)聯(lián)證券10月11日的一份研報(bào)也分析，此次調(diào)整將重點(diǎn)考慮新藥等品類(lèi)，這與國(guó)家近期鼓勵(lì)創(chuàng)新藥和重視臨床療效的著眼點(diǎn)一致，“這將是醫(yī)藥行業(yè)未來(lái)幾年的發(fā)展趨勢(shì)”。此次調(diào)整方案領(lǐng)導(dǎo)小組還首次引入中國(guó)保監(jiān)會(huì)。有業(yè)內(nèi)分析人士認(rèn)為，這或是商保將逐步介入的信號(hào)之一。
高價(jià)藥從“探索”到“執(zhí)行”
2009年醫(yī)保目錄調(diào)整方案中，對(duì)高價(jià)藥價(jià)格談判與準(zhǔn)入被描述為“探索藥品談判機(jī)制，對(duì)一些價(jià)格昂貴的治療藥品，研究制定相關(guān)政策，進(jìn)入談判準(zhǔn)入的探索”。
7年后，高價(jià)藥終于在本次調(diào)整方案中從“探索”走向“執(zhí)行”，高價(jià)藥和重大疾病用藥的談判準(zhǔn)入從地方上升到國(guó)家層面。
《征求意見(jiàn)稿》明確指出，“對(duì)2015年以國(guó)家談判方式確定公立醫(yī)院集中采購(gòu)價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅，提請(qǐng)專(zhuān)家重點(diǎn)考慮”，“對(duì)臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)利、獨(dú)家藥品，咨詢(xún)專(zhuān)家確定擬談判藥品備選范圍”。
新的變化還在于，重大疾病用藥有望加入目錄?！墩髑笠庖?jiàn)稿》中提到：以臨床需求和臨床價(jià)值為導(dǎo)向的重大疾病用藥概念進(jìn)入調(diào)整方案。
一名經(jīng)常面對(duì)嚴(yán)重疾患的業(yè)內(nèi)醫(yī)師告訴記者，“過(guò)去醫(yī)保目錄囊括的高價(jià)藥和重大疾病用藥非常有限，考慮到患者的實(shí)際承受能力，大部分情況下只能用療效接近的相對(duì)低價(jià)藥物代替”。他還認(rèn)為，“藥企花大力氣研發(fā)的新藥好藥，因?yàn)閮r(jià)格因素不敢開(kāi)，也是對(duì)藥企的一種打擊”。
同時(shí)，這位醫(yī)師認(rèn)為，由于個(gè)人的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度有限，已經(jīng)在醫(yī)保目錄內(nèi)的高價(jià)藥也往往因占比過(guò)高或只能報(bào)小部分而被患者放棄。
而在醫(yī)藥企業(yè)與行業(yè)層面，此次醫(yī)保目錄調(diào)整或?qū)⑼苿?dòng)藥企對(duì)藥品市場(chǎng)布局及營(yíng)銷(xiāo)進(jìn)行重排。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此次調(diào)入與調(diào)出藥品所產(chǎn)生的影響有望在一年后逐步顯現(xiàn)。
史立臣在接受采訪時(shí)提到，“目前國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥、高價(jià)藥和重大疾病用藥往往面臨研發(fā)成本高、資金壓力大以及投入周期長(zhǎng)的困境。但從過(guò)去調(diào)整醫(yī)保目錄的情況來(lái)看，直接調(diào)入醫(yī)保目錄、通過(guò)價(jià)格談判以及進(jìn)入優(yōu)先審評(píng)的品種將受益匪淺。”
“這次醫(yī)改目錄調(diào)整一是利于進(jìn)入目錄的藥品放量，讓研發(fā)能力強(qiáng)的藥企走得更遠(yuǎn)。二是利于將那些不符合標(biāo)準(zhǔn)、沒(méi)有好療效的‘偽先進(jìn)藥’淘汰出局。”史立臣分析道。
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)保直接結(jié)算的細(xì)則
三部委聯(lián)合發(fā)文：實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)保直接結(jié)算
人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕93號(hào))，明確了下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。
根據(jù)文件要求，明年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，2016年將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出了完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為工作重點(diǎn)。同時(shí)，文件還對(duì)異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)、完善異地醫(yī)療費(fèi)用核查機(jī)制等提出了要求。
人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳(局)、財(cái)政(財(cái)務(wù))廳(局)、衛(wèi)生計(jì)生委：
《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕190號(hào))印發(fā)以來(lái)，各地積極探索推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國(guó)范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)并開(kāi)展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進(jìn)行了“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”跨省結(jié)算的嘗試。但此項(xiàng)工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會(huì)決定精神，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地就醫(yī)結(jié)算)工作，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，提出以下意見(jiàn)：
一、進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)
(一)總體思路。完善市(地)級(jí)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市級(jí))統(tǒng)籌，規(guī)范省(自治區(qū)、直轄市，以下簡(jiǎn)稱(chēng)省)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級(jí)診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，嚴(yán)防欺詐騙保行為，維護(hù)廣大參保人合法權(quán)益。
(二)近期目標(biāo)。在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái);全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。
二、完善市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算
以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，推進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)便利性。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的地區(qū)，要同步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。
已經(jīng)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)要進(jìn)一步提高市級(jí)統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))職責(zé)，落實(shí)分級(jí)管理責(zé)任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實(shí)現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
各省要按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
各省人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)，按照國(guó)家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立并維護(hù)支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)向社會(huì)公布。
異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報(bào)送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將人員信息通過(guò)省級(jí)平臺(tái)傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時(shí)如實(shí)傳送給參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策
加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌考慮各類(lèi)跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)前重點(diǎn)解決跨省異地安置退休人員的住院費(fèi)用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長(zhǎng)期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍。
跨省異地安置退休人員是指離開(kāi)參保統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費(fèi)用可以在居住地實(shí)行直接結(jié)算。
跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍(包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點(diǎn)，落實(shí)管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。
對(duì)經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理?？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。
對(duì)于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)分級(jí)診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書(shū)等欺詐行為。
對(duì)于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);需要通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。
參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
對(duì)異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費(fèi)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌安排。鼓勵(lì)各地探索委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦等購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。
六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平
按照國(guó)家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級(jí)集中，建立完善中央和省級(jí)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則，推進(jìn)《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)或省級(jí)集中社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)。國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與各省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)對(duì)接，逐步通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
七、加強(qiáng)組織落實(shí)
各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會(huì)保障部門(mén)要按照國(guó)家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門(mén)制定本省份推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的工作計(jì)劃，要加強(qiáng)與其他省份的溝通，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要樹(shù)立全局觀念，積極為來(lái)本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)，制定統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法。
財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開(kāi)展，完善有關(guān)會(huì)計(jì)核算辦法，會(huì)同有關(guān)部門(mén)完善社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃，及時(shí)足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。
衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)，研究制定分級(jí)診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理規(guī)范診療。
醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門(mén)要高度重視，加強(qiáng)配合，密切協(xié)作，確保工作落到實(shí)處，同時(shí)注意全面準(zhǔn)確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時(shí)報(bào)告，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)督查，推動(dòng)工作進(jìn)展。
本意見(jiàn)適用于人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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