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臨沂醫(yī)保卡消費(fèi)明細(xì)查詢
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臨沂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
(一)城鎮(zhèn)職工個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費(fèi)工資的3.3%劃入(含個人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.7%劃入(含個人2%)。退休人員按照個人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中按照本人繳費(fèi)工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險費(fèi)。
(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。
1.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬元提高到 18 萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分別為90%、85%、80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例為80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。
2.大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬元提高到 50 萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用(18 萬元以上至50 萬元，含50萬元)報銷比例為90%。
3.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，一、二、三級醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。
4.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費(fèi)用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標(biāo)準(zhǔn)為600 元。
5.退休參保人員超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的個人負(fù)擔(dān)比例為在職參保人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。
6.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的住院醫(yī)療費(fèi)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
(三)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,個人按比例負(fù)擔(dān)合計超過4000元以上的部分，年度末再進(jìn)行補(bǔ)助，視補(bǔ)助基金的結(jié)余情況確定當(dāng)年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一般為50%-90%。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)辦流程
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在市外醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(住院、門診慢性病)先由個人自負(fù)15%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理住院審批即時結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實(shí)后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個人自負(fù)10%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
3.門診慢性病患者一個年度內(nèi)只允許選定一個門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個人自負(fù)10%后，再按規(guī)定報銷。
4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額(社會保障卡余額)可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員乙類藥品、檢查費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例。乙類藥品個人負(fù)擔(dān)比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個人負(fù)
擔(dān)比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個人負(fù)擔(dān)一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調(diào)整為5%。
6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人(第三人)的意外傷害(須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料)、經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷范圍。
7、參保單位欠繳社會保險費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項社會保險費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報銷。靈活就業(yè)人員中斷社會保險繳費(fèi)的，按規(guī)定補(bǔ)繳各項欠費(fèi)后，其補(bǔ)繳欠費(fèi)當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報銷。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號窗口，服務(wù)電話：8322245
三、門診慢性病辦事程序
(一)慢性病病種(27種類)：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病(多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力)
(二)申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名(已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名;已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名)，城鎮(zhèn)居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報名表時需收取申請人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費(fèi)用)，匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時間內(nèi)報送到規(guī)定地點(diǎn)(目前承擔(dān)查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報送到交通醫(yī)院查體中心即可)，過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個月左右領(lǐng)取補(bǔ)助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個人。
(三)費(fèi)用報銷辦法。1、在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到專科醫(yī)院就診的費(fèi)用，或者轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，或者異地安置的費(fèi)用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后(個人需向單位提交的資料：慢性病補(bǔ)助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料)，送交到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(臨沂市南坊新區(qū)北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口)集中報銷，10個工作日后報銷費(fèi)用自動轉(zhuǎn)到社?？ǎ瑐€人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費(fèi)用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費(fèi)用按住院的規(guī)定報銷;沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費(fèi)用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷;與慢性病病種無關(guān)的急診費(fèi)用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)(最遲不超過當(dāng)月底)收繳單據(jù)報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報銷的，后果自負(fù)。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經(jīng)辦人須及時落實(shí)封鎖原因并采取對應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費(fèi)用便自動恢復(fù)為可報銷狀態(tài)。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號窗口，服務(wù)電話：8103717
四、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療保險辦事程序
(一)參保繳費(fèi)。一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個人繳費(fèi)部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分和個人繳費(fèi)部分，經(jīng)縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認(rèn)后，同所在地縣級人民政府解決。
(二)費(fèi)用報銷。一至六級殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)縣級民政部門審核后，給予適當(dāng)門診補(bǔ)助。一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
一至六級傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費(fèi)報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報銷水平一致。
一至六級傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送市社會保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
五、離休人員醫(yī)療保險辦事程序
離休人員醫(yī)療費(fèi)用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報銷流程
(一)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)報銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、審批單。
(二)轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費(fèi)報銷需提供材料：發(fā)票、明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
(三)大病崗自收到材料起開始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個人賬戶。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號窗口，服務(wù)電話：8128183
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
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