2015中山市職工生育保險辦法
2015中山市職工生育保險辦法
勞動法，是調(diào)整勞動關(guān)系以及與勞動關(guān)系密切聯(lián)系的社會關(guān)系的法律規(guī)范總稱。它是資本主義發(fā)展到一定階段而產(chǎn)生的法律部門;它是從民法中分離出來的法律部門;是一種獨立的法律部門。這些法律條文規(guī)管工會、雇主及雇員的關(guān)系，并保障各方面的權(quán)利及義務(wù)。
第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)，及其全部職工和雇工(以下統(tǒng)稱職工)，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加生育保險。
中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在我市參加基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加生育保險。
第三條 市社會保險行政部門行使生育保險行政管理職能，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施;社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提供生育保險業(yè)務(wù)咨詢和查詢等服務(wù);地稅部門負(fù)責(zé)生育保險登記及生育保險費核定和征收工作;市衛(wèi)生計生部門按照規(guī)定出具計劃生育證明。
市財政、衛(wèi)計、稅務(wù)、食品藥品監(jiān)管、物價、工商、審計等部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
第四條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理，專款專用。生育保險基金出現(xiàn)支付不足時，由市政府協(xié)調(diào)解決。
第五條 生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計征稅、費。
第六條 生育保險基金由下列各項資金構(gòu)成：
(一)生育保險費;
(二)生育保險基金的利息;
(三)滯納金;
(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
第七條 生育保險費以用人單位本月職工個人繳費工資乘以0.8%進(jìn)行計算，按四舍五入原則，取整至分。由用人單位按月繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。
用人單位本月職工繳費工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計算。
第八條 用人單位繳納的生育保險費按國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。
第九條 生育保險繳費比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及生育保險基金支出情況，由市社會保險行政部門提出方案，報請市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。
第十條 職工產(chǎn)前檢查、分娩或施行計劃生育手術(shù)的上月按本辦法足額繳納生育保險費，且累計參保繳費滿12個月的，按本辦法有關(guān)規(guī)定享受生育保險待遇;參保職工未就業(yè)配偶按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用報銷待遇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。
第十一條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼。
(一)生育醫(yī)療費用待遇。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用及法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項目費用。
1.生育的醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查費用和住院分娩費用。
(1)產(chǎn)前檢查費用。產(chǎn)前檢查項目分常規(guī)項目和備查項目。常規(guī)項目為生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)項目，備查項目是根據(jù)參保人具體情況建議檢查的項目。
常規(guī)項目：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、B超常規(guī)檢查、胎心監(jiān)測、心電圖。
備查項目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。
(2)住院分娩費用。參保職工住院分娩(含懷孕滿28周以上的引產(chǎn))所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。如分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。
2.計劃生育的醫(yī)療費用
(1)放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器;
(2)皮下埋植術(shù);
(3)流產(chǎn)術(shù)(自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付);
(4)引產(chǎn)術(shù)(懷孕滿28周以上的按住院分娩支付);
(5)輸精管結(jié)扎術(shù);
(6)輸卵管結(jié)扎術(shù);
(7)輸精管復(fù)通術(shù);
(8)輸卵管復(fù)通術(shù)。
(二)生育津貼。
1.女職工產(chǎn)假的生育津貼，計算辦法為：參保女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。
2.參保職工享受計劃生育手術(shù)休假的津貼，計算辦法為：參保職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以休假天數(shù)。
用人單位上年度職工月平均繳費工資，按照本單位申報的上一自然年度職工各月工資總額之和除以其各月職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，生育津貼以本單位本年度職工的實際參保繳費月的平均繳費工資為基數(shù)計算。
第十二條 生育保險基金中支付的生育醫(yī)療費用，按照我市基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、生育保險診療項目及基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險和生育保險藥品目錄內(nèi)藥品、生育保險支付范圍內(nèi)的診療項目支付比例為100%，住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 參保職工在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費用由生育保險基金支付。
第十四條 參保職工及未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇時，已減免的公共衛(wèi)生或者計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用，生育保險基金不再予以支付。
第十五條 參保職工享受生育津貼的假期天數(shù)，具體為：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天;懷孕未滿16周流產(chǎn)的，15天;懷孕滿16周流產(chǎn)的，42天，引產(chǎn)按照流產(chǎn)懷孕周數(shù)享受相應(yīng)的休假天數(shù)。
(二)享受計劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;施行輸卵管結(jié)扎的，21天;施行輸精管結(jié)扎的，7天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期。
不符合前款規(guī)定的假期期間，包括參保職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，參保職工不享受生育津貼。
第十六條 生育津貼從分娩或施行計劃生育手術(shù)之日起按規(guī)定的假期計發(fā)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付給參保職工。參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。參保職工領(lǐng)取的生育津貼高于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，已領(lǐng)取產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回單位;當(dāng)生育津貼低于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補足。
參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)指職工生育或者計劃生育手術(shù)前12個月的月平均繳費工資。參保職工生育或者計劃生育手術(shù)的上月參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算月平均繳費工資。
第十七條 生育醫(yī)療服務(wù)實行協(xié)議管理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保職工方便就醫(yī)、合理布局、統(tǒng)一管理的原則，與取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或具有計劃生育專業(yè)診療科目的醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)將簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單向社會公布。
第十八條 參保職工原則上應(yīng)在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)。
第十九條 參保職工產(chǎn)前檢查前，應(yīng)當(dāng)選定一家生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為產(chǎn)前檢查醫(yī)院，并憑計劃生育證明等資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
第二十條 參保職工因工作調(diào)動或住所變化等特殊原因變更產(chǎn)前檢查本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)辦理變更手續(xù)。
第二十一條 參保職工在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)的，應(yīng)持本人社會保障卡在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;由于特殊原因未在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算或在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)的，在職工分娩或施行計劃生育手術(shù)的次月起12個月內(nèi)，持有關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
第二十二條 參保職工因急診、搶救在本市非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，再持有關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法予以報銷。
第二十三條 參保職工因無人照顧等特殊原因在市外產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)，應(yīng)先向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)備案后，才能到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其生育醫(yī)療費用在相同級別的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。
第二十四條 參保職工非因急診、搶救且未備案，在非本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩或施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用在相同級別的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算額度50%以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算額度50%以上部分費用，生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。
第二十五條 參保職工累計繳納生育保險費未滿12個月，參保職工生育(不含流產(chǎn)、引產(chǎn))的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用報銷待遇有關(guān)規(guī)定支付。施行計劃生育手術(shù)的，待其累計繳納生育保險費滿12月后，其計劃生育的醫(yī)療費用在相同級別的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算額度以上部分費用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。其未就業(yè)配偶不享受生育保險待遇。
第二十六條 參保職工繳納生育保險費累計滿12個月的，在職工生育或計劃生育手術(shù)的次月起12個月內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
第二十七條 參保職工繳納生育保險費累計未滿12個月的，待其繳納生育保險費累計滿12個月次月起1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
第二十八條 有下列情形之一的，生育保險基金不予支付：
(一)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查，或已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查，或非因急診、搶救且未備案在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查所產(chǎn)生的費用;
(二)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的費用;
(三)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
(四)本次生育已享受異地統(tǒng)籌地區(qū)生育保險待遇的;
(五)參保職工及其未就業(yè)配偶已享受基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的生育醫(yī)療費用報銷的;
(六)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;
(七)不符合國家、省、市計劃生育政策的;
(八)法律法規(guī)規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
第二十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料進(jìn)行及時審核，符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)接到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費用;不符合條件支付的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第三十條 參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)按照定額方式結(jié)算;屬于個人支付的部分由參保職工與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
第三十一條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的定額結(jié)算額度，分為產(chǎn)前檢查額度、住院分娩額度及計劃生育額度。具體額度由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本市不同等級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩及計劃生育的各平均醫(yī)療費用，制定各不同等級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算額度，報市社會保險行政部門審定后執(zhí)行，并通報各生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三十二條 職工失業(yè)或達(dá)到法定退休年齡前繳納生育保險費累計滿12個月的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或者職工達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費用，按本辦法有關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。其未就業(yè)配偶不享受本辦法規(guī)定的生育保險待遇。
第三十三條 職工持本人市外生育保險繳費憑證在我市登記的，其在廣東省內(nèi)生育保險繳費時間累計計算;社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費憑證。參加我市原生育保險的職工，原繳納生育保險費時間可累計計算。
第三十四條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)為參保職工及其未就業(yè)配偶提供生育醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。
第三十五條 用人單位未為職工申報參保、未按時足額繳納生育保險費、未足額支付生育保險待遇、隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇等情形，按照《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)處理。
第三十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納生育保險費的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
第三十七條 市社會保險基金監(jiān)督委員會是生育保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。
第三十八條 市審計機關(guān)對生育保險基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第三十九條 任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向社會保險部門舉報、投訴。社會保險部門應(yīng)當(dāng)及時依法進(jìn)行處理。
第四十條 生育保險的參保登記、申報、繳費、資料變更、監(jiān)督、管理等未規(guī)定的，按照我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條 參保職工及未就業(yè)配偶申領(lǐng)生育醫(yī)療費用待遇、參保職工申領(lǐng)生育津貼、選定市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)確認(rèn)、市外備案等所需提供的資料及有關(guān)辦事流程，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定，并向社會公布。
第四十二條 本市生育保險診療項目目錄、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第四十三條 外國人和港澳臺地區(qū)人員參加生育保險不適用本辦法，按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 本辦法自2015年12月1日起實施，有效期5年。