心理案例分析報(bào)告_心理案例分析范文(2)
心理案例分析報(bào)告_心理案例分析范文
心理案例分析報(bào)告篇3
[摘要]本文主要報(bào)告了一例通過認(rèn)知療法和操作性行為療法來治療疑病性神經(jīng)癥的來訪者進(jìn)行心理咨詢的過程。通過提高認(rèn)識、心理治療和鞏固新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)等三個(gè)階段的心理咨詢，成功地達(dá)到了“認(rèn)知重建”消除主觀不適的目的，有效地解決了疑病性神經(jīng)癥。
[關(guān)鍵詞] 疑病性神經(jīng)癥 認(rèn)知行為治療 操作性行為療法
一、一般資料：男,21 歲,大學(xué)三年級學(xué)生、獨(dú)生子。該生自幼體弱,父母對其非常嬌慣、溺愛。7歲上學(xué),學(xué)習(xí)成績好。到中學(xué)身體逐漸健壯,但已養(yǎng)成不良性格,過份關(guān)注身體狀況、敏感、多疑、固執(zhí)、自我中心和自憐。高二時(shí)父親不幸患肝癌去世,傷心致極。在考入大體檢時(shí),內(nèi)科醫(yī)生自言自語說了聲肝臟有點(diǎn)大,當(dāng)時(shí)即緊張、害怕,出了校醫(yī)院,到另一家醫(yī)院進(jìn)行檢查。醫(yī)生說其肝臟大小屬正常范圍,但仍不放心,堅(jiān)持要求作了肝臟B超,肝功能等項(xiàng)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。此后,卻出現(xiàn)右上腹肝區(qū)隱隱作痛,且逐漸加重,食欲不振、兩腿發(fā)軟、頭昏腦脹、失眠,懷疑自己患有肝病,又曾多次到多家醫(yī)院檢查,B 超、肝功、乙肝、丙肝、不計(jì)其數(shù),連肝臟CT 也做過均屬正常,對癥治療無效。想起父親患肝癌去世,就懷疑自己也患了肝癌,更加恐懼、緊張、焦慮、精神萎糜不振、人漸消瘦,明顯影響學(xué)習(xí)和正常生活,自感走投無路,面臨休學(xué)。前來咨詢,要求幫助。
二、主訴與個(gè)人陳述
1、主訴：認(rèn)為自己肝臟有肝癌，且常常隱隱作痛，恐懼、緊張、焦慮、精神萎糜不振、人漸消瘦,明顯影響學(xué)習(xí)和正常生活,自感走投無路。
2、個(gè)人陳述：以前我一直覺得自己的身體很好，熱愛運(yùn)動(dòng)，各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)都比同伴強(qiáng)?？墒沁M(jìn)入大學(xué)的第一次體檢，卻檢查出我肝臟有問題。我當(dāng)時(shí)就知道我可能完了，我知道有些疾病是會(huì)遺傳的，我爸爸就是肝癌去世的，這很可能不是一種巧合。我想知道我到底是不是肝癌，醫(yī)院都說我剛臟正常。我想也許是現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)還查不出來吧，或者我的病還沒發(fā)展到可以檢查出來的地步吧!后來，我的肝臟開始隱隱作痛，我整天生活在恐懼中，真擔(dān)心哪天真的會(huì)像爸爸一樣死去。學(xué)習(xí)也難以繼續(xù)，整個(gè)人整天渾渾噩噩。
3、觀察和他人反映：來訪者意識清，自行陳述，自知力完整，主動(dòng)求治。焦慮不安，同時(shí)有點(diǎn)自我中心，觀念固執(zhí)。有時(shí)一言不發(fā)，但講到自己的病癥時(shí)則繪聲繪色，十分生動(dòng)。據(jù)了解，患者小時(shí)父母十分寵愛，因此人際交往時(shí)往往自我中心，且十分自負(fù)，認(rèn)定的事情輕易不會(huì)改變。
三、測驗(yàn)與診斷
1、心理測驗(yàn)：
MMPI 檢查結(jié)果: L T 分50 、F T 分58 、K T 分52 、HS T 分70 、D T 分68 、Hy T 分71、 Pd T 分52 、Mf T 分50 、Pa T分54 、Pt T 分60 、Sc T 分54 、Ma T 分48 、Si T 分60
MMPI 剖析圖分析,該生測圖顯示1 、2 、3 、T 分顯著超出常態(tài),符合疑病性神經(jīng)癥測圖模式。
癥狀自評( SCL290) 測查結(jié)果提示:該生存在有軀體化癥狀,焦慮情緒及偏執(zhí)傾向等心理問題。
2、診斷：疑病性神經(jīng)癥。
3、診斷依據(jù)：
1)按照正常與異常“三項(xiàng)原則”分析：其主觀與客觀世界是統(tǒng)一的;知、情、意是協(xié)調(diào)一致的;個(gè)性也是相對穩(wěn)定的，因此排除精神病性疾病。
2)根據(jù)既往病史，且該患者癥狀經(jīng)各科檢查，無器質(zhì)性病變。
3)該患者存在變形的內(nèi)心沖突，表現(xiàn)為對患肝癌的過分擔(dān)心和懷疑。
4)根據(jù)神經(jīng)癥的簡易評定法，該求助者病程一年以上，3分;精神痛苦無法自行緩解，2分;無法正常學(xué)習(xí)，社會(huì)受損程度，3分?？偡制叻?，可以診斷為神經(jīng)癥。
5)該求助者的主導(dǎo)癥狀是疑病性觀念，對身體過于敏感，反復(fù)求醫(yī)，不相信診斷結(jié)果。符合疑病性神經(jīng)癥的診斷要點(diǎn)，初步診斷為疑病性神經(jīng)癥。
4、鑒別診斷：
1)與疑病妄想相鑒別：該求助者認(rèn)為自己患有肝癌，但主要是懷疑，因此可排除疑病妄想。
2)與廣泛性焦慮相鑒別：該求助者雖然表現(xiàn)出焦慮情緒，但焦慮有具體內(nèi)容，不是無名焦慮，可排除廣泛性焦慮。
3)與恐怖性神經(jīng)癥相鑒別：該求助者雖然對肝癌存在擔(dān)心和害怕，但這種擔(dān)心和害怕是指向未來的，并不是現(xiàn)在已經(jīng)患有肝癌，所以這種擔(dān)心和害怕是焦慮而不具備恐怖的特點(diǎn)，可排除恐怖性神經(jīng)癥。
4)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：該求助者雖有情緒低落的癥狀，但是繼發(fā)性于疑病性觀念，并非主導(dǎo)癥狀，可排除抑郁性神經(jīng)癥。
四、咨詢目標(biāo)：
1、近期目標(biāo)：改善不合理認(rèn)知觀念，減輕焦慮情緒，減少心身癥狀，能夠正常參加學(xué)習(xí)。
2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)和生活,疑病傾向和內(nèi)感性不適基本消失。
五、咨詢方案：
1、方法：認(rèn)知療法和操作性行為療法。
2、原理：認(rèn)知療法原理：貝克認(rèn)為，個(gè)體不能正確使用共同感受、對自動(dòng)化思維中的某些錯(cuò)誤觀念不能內(nèi)省或過分按規(guī)則行事，都會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知歪曲，進(jìn)而產(chǎn)生不良的情緒和不適應(yīng)的行為問題。來訪者對學(xué)習(xí)問題和高考存在“災(zāi)難化”、“過度概括”、“極端思維”等歪曲認(rèn)知，如“考不上就成了一個(gè)廢人了”、“原來不如我的人都要超過我了”、“學(xué)習(xí)、考大學(xué)是自己唯一的精神支柱”等。正是此類不良認(rèn)知導(dǎo)致了焦慮情緒及心身反應(yīng)。因此，通過識別自動(dòng)性思維、識別認(rèn)知性錯(cuò)誤，逐步改變其不良的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。并鼓勵(lì)其參加正常的學(xué)習(xí)和人際交往，通過學(xué)習(xí)和人際交往的不斷實(shí)踐(行為矯正)檢驗(yàn)和鞏固新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)知重建”而最終解決其心理問題。
操作性行為療法原理：行為療法是針對特殊的問題行為(變態(tài)行為)，運(yùn)用能提高目標(biāo)行為的發(fā)生率或降低問題行為發(fā)生率的種種行為技巧從而達(dá)到矯正問題行為的一種心理輔導(dǎo)技能。其理論基礎(chǔ)主要來自行為主義的學(xué)習(xí)理論。該理論認(rèn)為，人的許多適應(yīng)不良的行為，包括許多行為癥狀，都是后天習(xí)得的結(jié)果。既然適應(yīng)不良的行為是通過學(xué)習(xí)得來的，那么，同樣通過學(xué)習(xí)的方法，也能減輕或消除這些行為，并形成新的、合乎要求的行為。行為療法所依據(jù)的學(xué)習(xí)理論主要來自三個(gè)方面：經(jīng)典的條件反射原理、操作性條件反射原理和模仿學(xué)習(xí)原理。
3、雙方責(zé)任與義務(wù)：
1)來訪者：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)信息;配合咨詢師按商定時(shí)間進(jìn)行咨詢;按時(shí)完成家庭作業(yè)：每次咨詢后，結(jié)合咨詢內(nèi)容寫出自己的認(rèn)識和體會(huì)，進(jìn)行總結(jié)，下次帶給咨詢師;按規(guī)定繳費(fèi)。
2)咨詢師：按照約定提供咨詢;對來訪者的一切資料和信息進(jìn)行保密。遵守咨詢師的行業(yè)行為規(guī)范，尊重求助者，對求助者給予正確適當(dāng)?shù)淖稍儭?/p>
4、時(shí)間與收費(fèi)：
時(shí)間：依據(jù)需要對求助者進(jìn)行分次咨詢，每次約1小時(shí)。共七次。
收費(fèi)：心理測驗(yàn)費(fèi)(2項(xiàng))：共70元(MMPI 20元，SCL90 50元);咨詢費(fèi)：100元/小時(shí)
六、咨詢過程：
在充分了解來訪者相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，做出正確診斷后，咨詢過程共分四個(gè)階段進(jìn)行：
1、第一階段，認(rèn)識提高階段，即自我審查和糾正錯(cuò)誤觀念階段。安排2次咨詢。
咨詢師系統(tǒng)、啟發(fā)式地講解心理衛(wèi)生的基本科學(xué)知識、心理問題產(chǎn)生的原因?？茖W(xué)合理地讓求助者明白其中蘊(yùn)含的科學(xué)知識。即通過識別認(rèn)知改變負(fù)性自動(dòng)想法,打破惡性循環(huán)。并且讓該生服用小劑量的阿普唑侖(用法:早上012 mg、中午014 mg、晚上014～018 mg) ,以輔助治療。
階段任務(wù)：來訪者將所討論的內(nèi)容理解深入、透徹，并與自己聯(lián)系，讓求助者相信自己的病癥只是自己的主觀臆斷。癌癥是不具有遺傳性的，并且應(yīng)該相信科學(xué)診斷結(jié)果。
完成情況：來訪者能夠結(jié)合自己進(jìn)行認(rèn)識，感覺自己疼痛癥狀的緩解，自己比過去放心多了,內(nèi)感不適也有好轉(zhuǎn),還主動(dòng)列舉一些自己的心理問題而不是軀體問題的證據(jù),如從事自己所喜歡的娛樂活動(dòng)時(shí),內(nèi)感不適就消失了,閑著沒事時(shí),肝區(qū)隱痛就又出現(xiàn)了。
2、第二階段：認(rèn)知治療,進(jìn)一步識別和改變該生潛在的功能失調(diào)。安排3次咨詢。
在來訪者提高了對自身心理問題認(rèn)識的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步咨詢，深入了解患者的其他功能失調(diào)。并對其他功能失調(diào)進(jìn)行預(yù)防。
階段任務(wù)：進(jìn)一步鞏固患者的合理認(rèn)知，讓患者達(dá)到進(jìn)行第三階段咨詢的狀態(tài)。
完成情況：通過前五次認(rèn)知治療,改變了該生錯(cuò)誤或歪曲的認(rèn)知,從而情緒、睡眠、內(nèi)感不適均有明顯改善,而且在此咨詢期間,再也沒有到醫(yī)院作檢查。
3、第三階段，鞏固合理認(rèn)知，積極恢復(fù)身體狀態(tài)。安排1次咨詢。
求助者自感仍有體弱、無力、有時(shí)肝區(qū)疼痛等癥狀,咨詢師開始指導(dǎo)他進(jìn)行操作性行為治療。即要求他每天堅(jiān)持鍛煉打羽毛球,開始為10min ,以后不斷延長。告訴他初期可能會(huì)感到有些不適應(yīng),只要堅(jiān)持下去,學(xué)會(huì)放松、轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力及自我調(diào)整,將生活、學(xué)習(xí)按排充實(shí)、緊湊,一定會(huì)戰(zhàn)勝心理的疾病。
階段任務(wù)：求助者學(xué)會(huì)放松，轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力，并逐步開始進(jìn)行正常生活學(xué)習(xí)。
完成情況：自述情緒、睡眠完全好轉(zhuǎn),也不再擔(dān)心、懷疑患肝癌,但內(nèi)感不適還沒消失。
4、第四階段，最終戰(zhàn)勝心理障礙，完成咨詢?nèi)蝿?wù)。共一次咨詢。
求助者的基本社會(huì)功能恢復(fù)良好，但仍有內(nèi)部不適感。求助者的社會(huì)功能基本恢復(fù)，并且不再認(rèn)為自己的肝臟有問題。咨詢師將要求求助者進(jìn)一步加強(qiáng)打羽毛球和參加文體活動(dòng)的時(shí)間，使求助者進(jìn)一步鞏固成果。
階段任務(wù)：本次咨詢的目標(biāo)是徹底消除該求助者的所有癥狀，包括內(nèi)部不適感。最終使求助者完全恢復(fù)社會(huì)功能，進(jìn)行正常的生活學(xué)習(xí)。
完成情況：求助者的內(nèi)部不適感在堅(jiān)持參加文體活動(dòng)的三周后內(nèi)部不適感消失。重新開始正常的生活學(xué)習(xí)。
七、咨詢效果評估：
咨詢階段，咨詢師通過認(rèn)知療法讓求助者逐漸接受自己的文體其實(shí)在于主觀不適，以及個(gè)性的弱點(diǎn)。通過前五次認(rèn)知治療,改變了該生錯(cuò)誤或歪曲的認(rèn)知,從而情緒、睡眠、內(nèi)感不適均有明顯改善,而且在此咨詢期間,再也沒有到醫(yī)院作檢查。但是自感仍有體弱、無力、有時(shí)肝區(qū)疼痛等癥狀,醫(yī)生開始指導(dǎo)他進(jìn)行操作性行為治療。即要求他每天堅(jiān)持鍛煉打羽毛球,開始為10min ,以后不斷延長。告訴他初期可能會(huì)感到有些不適應(yīng),只要堅(jiān)持下去,學(xué)會(huì)放松、轉(zhuǎn)移對軀體內(nèi)部的注意力及自我調(diào)整,將生活、學(xué)習(xí)按排充實(shí)、緊湊,經(jīng)過前五次咨詢，患者的癥狀基本得到緩解。第七次咨詢后，咨詢師要求求助者必須堅(jiān)持參加文體活動(dòng)。
效果追蹤 該生為疑病性神經(jīng)癥患者,經(jīng)過6 次認(rèn)知療法和3 個(gè)月的操作性行為療法等綜合心理治療,終于恢復(fù)了正常的學(xué)習(xí)和生活,疑病傾向和內(nèi)感性不適基本消失,復(fù)查MMPI、SCL290 均恢復(fù)正常,現(xiàn)在已進(jìn)入大學(xué)五年級的畢業(yè)實(shí)習(xí)。
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