結(jié)腸癌和直腸癌的區(qū)別

　　直腸癌和大腸癌通常有哪些區(qū)別?直腸癌是消化道中比較常見的一種惡性腫瘤，該病發(fā)病率非常高，占眾多消化道癌癥中的第二位，而且直腸癌的臨床癥狀非常多見，主要以便血、排便習慣改變，便意頻繁及便前肛門有下墜感的感覺。下面是學習啦小編為大家整理的關(guān)于結(jié)腸癌和直腸癌的區(qū)別歡迎閱讀!

　　結(jié)腸癌與直腸癌的不同

　　結(jié)直腸癌(CRC)是全球第三大腫瘤，其中三分之一是直腸癌。部分生物學特性和臨床特征顯示直腸癌不同于結(jié)腸癌。荷蘭的 Tamas 醫(yī)師在 Cancer Treat Rev 雜志上發(fā)文，討論并總結(jié)了直腸癌和結(jié)腸癌的生物學及臨床行為異同，并行進一步細分以對今后的實踐工作進行指導。

　　過去 20 年里直腸癌和結(jié)腸癌的生存得到明顯提高，5 年疾病特異性總生存率分別為 61% 和 59%，但仍有很大提升空間。下面就直腸癌和結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移及治療部分進行簡要概述。

　　轉(zhuǎn)移模式

　　大腸靜脈回流至門脈系統(tǒng)，所以 CRCs 血行播散的第一站通常是肝臟，然后是肺、骨和其它位置，甚至是腦。但是遠端直腸腫瘤可以初起就轉(zhuǎn)移至肺，因為直腸下靜脈可以直接回流至下腔靜脈。對 567 例結(jié)腸癌和 1013 例直腸癌的分析顯示，11.5% 的直腸癌存在肺轉(zhuǎn)移，而只有 3.5% 的結(jié)腸癌有肺轉(zhuǎn)移。

　　有研究發(fā)現(xiàn)：直腸腺癌相對于結(jié)腸腺癌只增加肺轉(zhuǎn)移風險，KRAS 在原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶中的不一致性達 32.4%，而原發(fā)腫瘤和其它位置轉(zhuǎn)移灶的 KRAS 不一致性僅為 12.3%。還有研究顯示原發(fā) CRCs 和肝轉(zhuǎn)移灶間 KRAS 一致性高達 95%，說明原發(fā)腫瘤、肝臟轉(zhuǎn)移灶中 KRAS 突變與肝外轉(zhuǎn)移中的 KRAS 突變不同，原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶間 KRAS 突變的不同更常見于直腸癌。

　　新輔助治療和手術(shù)治療

　　當內(nèi)鏡檢查并經(jīng)病理證實存在腫瘤時，原發(fā)于直腸和結(jié)腸的腫瘤在分期和治療上存在顯著差別。直腸位于狹窄的盆腔，由大量重要的結(jié)構(gòu)包繞，如大血管、神經(jīng)、膀胱、內(nèi)生殖器官和骶骨，所以直腸癌的局部治療更具有侵襲性。新輔助短程放療或放化療后行全直腸系膜切除(TME)是現(xiàn)在治療局部進展期直腸癌的標準方案，5 年局部復發(fā)率<10%。

　　直腸癌的新輔助治療和手術(shù)治療的選擇要根據(jù)局部復發(fā)風險來確定，需準確術(shù)前評估 T、N 狀態(tài)和手術(shù)環(huán)周切緣(CRM)。不同于結(jié)腸腫瘤，術(shù)前直腸內(nèi)超聲(EUS)和 MRI 對直腸腫瘤分期診斷非常關(guān)鍵。EUS 能鑒別只侵犯至粘膜下層(T1)的表淺腫瘤，這類腫瘤可以經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)治療，EUS 還能鑒別腫瘤是否侵犯至固有肌層。

　　有 meta 分析顯示，MRI 評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以 MRI 是標準的術(shù)前評估非表淺型直腸腫瘤的手段，如局限于腸壁的大腫瘤(T2)、腫瘤穿透肌層(T3)、腫瘤穿透臟層腹膜(T4a)及腫瘤侵犯鄰近器官(T4b)。

　　有研究已明確了術(shù)前 MRI 預測CRM 和淋巴結(jié)狀態(tài)的準確程度。MERCURY 試驗中 374例直腸癌患者通過行 MRI 檢查來預估組織病理學的 CRM，結(jié)果顯示 MRI 圖像上如果原發(fā)腫瘤距直腸系膜筋膜>1 mm，則 CRM 腫瘤侵犯的風險很低。故 MRI 用于術(shù)前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜間的關(guān)系，是能否行 TME 的解剖基礎。

　　同結(jié)腸癌相比，直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)對是否選擇新輔助治療的影響更大。有 meta 分析顯示在盆腔 MRI 圖像上按照淋巴結(jié)大小進行直腸癌 N 分期的準確度為 57%～85%，為中等敏感性，這是因為MRI 很難發(fā)現(xiàn)那些<5 mm 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直腸癌大部分發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都小于 5 mm。

　　轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌常常因某些原因而行姑息性結(jié)腸切除術(shù)，然而由于直腸癌術(shù)后并發(fā)癥風險高，TME通常僅作為治愈性手段來實行。因為直腸癌肺轉(zhuǎn)移風險更高，為了準確分期，在實行治愈性 TME 手術(shù)前要明確有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，幾大指南都推薦首選腹部 CT 和肺 CT 進行術(shù)前檢查。

　　術(shù)后化療

　　淋巴結(jié)陽性(III 期)結(jié)腸癌，全身輔助性化療能改善生存，術(shù)后 8 周內(nèi)開始化療，5-FU、亞葉酸、奧沙利鉑(FOLFOX)或卡培他濱、奧沙利鉑(CAPOX)方案每三周一次，共 24 周，總生存獲益達 5%～25%。

　　最近一項回顧性研究顯示 II-III 期 MSI 結(jié)腸癌患者，術(shù)后行 FOLFOX 方案化療同單純手術(shù)相比能改善無復發(fā)生存，而單藥 5-FU 治療沒有生存獲益。所以荷蘭結(jié)腸癌指南推薦 MSI、II-III 期結(jié)腸癌患者當對奧沙利鉑治療有禁忌時，不必接受輔助性 5-FU 單藥治療。

　　直腸癌患者接受了新輔助放療或放化療后是否還要接受輔助性化療仍有爭議。因為在接受了新輔助治療和復雜的 TME 手術(shù)治療后，患者的恢復期延長，輔助性化療前的休息期大約要持續(xù) 20 周。而且新輔助放化療和 TME 手術(shù)后，輔助化療的劑量通常需要降低。

　　因臨床試驗存在各種局限性，各臨床研究結(jié)果也不盡相同，目前 ESMO 和 NCCN 指南仍推薦直腸癌進行輔助性治療，但荷蘭指南則不再推薦直腸癌進行術(shù)后輔助治療。

　　全身治療

　　對于轉(zhuǎn)移性直腸癌和結(jié)腸癌，采用全身化療或采用 EGFR 抑制劑和抗血管生成藥物治療沒有區(qū)別。但有些問題值得進一步探討：是否直腸癌具有不同的轉(zhuǎn)移模式，直腸癌藥物靶點是否與結(jié)腸癌相同，放療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸腫瘤對全身治療的敏感性是否和結(jié)腸癌一致。

　　對 399 例化療耐藥的轉(zhuǎn)移性 CRC患者進行回顧性分析，比較西妥昔單抗單藥治療與最佳支持治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn) KRAS 野生型的原發(fā)腫瘤位置不同西妥昔單抗的有效性不同：遠端腫瘤的無進展生存 5.4 個月，而近端腫瘤為 1.9 個月。

　　另有一項前瞻性和一項回顧性研究也得出了類似結(jié)果，中位無進展生存和總生存都是遠端型結(jié)腸癌優(yōu)于近端。遠端結(jié)腸、直腸腫瘤的 HER 家族成員的擴增頻度高于近端結(jié)腸腫瘤、表皮調(diào)節(jié)素過度表達、EGFR 信號更強，這些可能解釋了上述治療結(jié)果的差別。

　　靶向治療

　　持續(xù)的血管生成是腫瘤微環(huán)境的關(guān)鍵特征，驅(qū)動著腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。VEGFA 是主要的血管生成調(diào)節(jié)因子，它與內(nèi)皮細胞上的 VEGFR2 結(jié)合。而貝伐單抗可用于對抗 VEGFRA?；仡櫺匝芯匡@示原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者可明顯獲益于貝伐單抗的治療，但也有回顧性研究認為貝伐單抗的作用與原發(fā)腫瘤位置無關(guān)。

　　目前的治療客觀現(xiàn)實是原發(fā)直腸腫瘤經(jīng)常會接受放射治療，而結(jié)腸腫瘤則不會，這可能導致腫瘤微環(huán)境的不同。

　　低氧誘導的腫瘤治療如放療能增加腫瘤表達 CXCR4 和 CXCL12。有研究顯示盆腔放療后行貝伐單抗、卡培他濱、奧沙利抗的全身化療能上調(diào)腫瘤細胞的 CXCL12 表達。這表明損毀腫瘤細胞與其微環(huán)境間的相互作用可能是今后直腸癌治療的研究重點。

　　目前 CXCR4 抑制劑CTCE-9908 和 CXCR4 肽段拮抗劑LY2510924 進行的 I 期臨床試驗顯示，其藥物耐受性良好。但需要更多研究證實 CXCR4/CXCL12 在直腸癌中的作用，是否抑制 CXCR4/CXCL12 能增加傳統(tǒng)治療的有效性。

　　總結(jié)

　　在進行了新輔助放療或放化療后，直腸癌的特征就不完全同于結(jié)腸癌。目前缺少明確證據(jù)表明術(shù)后輔助化療在直腸癌中的作用，可能與新輔助放化療和手術(shù)恢復造成化療過度延遲有關(guān)，這種延遲可以通過新輔助全身化療來彌補，目前 RAPIDO 研究正在進行驗證。

　　直腸腫瘤侵犯直腸系膜筋膜的程度和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對直腸癌預后特別重要，是進行新輔助治療時選擇治療方案的二個主要標準。高分辨 T2 加權(quán)盆腔 MRI 是術(shù)前評估直腸系膜筋膜受累的可靠依據(jù)。

　　對直腸癌患者來說，進行 TME 手術(shù)前除外遠處轉(zhuǎn)移是必要的。直腸癌更易發(fā)生單純肺轉(zhuǎn)移，所以應采用肺 CT 進行評估。

　　目前不清楚是否可以根據(jù)結(jié)腸癌還是直腸癌這種解剖位置的不同來選擇不同的靶向治療，已知的包括 KRAS、PIK3CA 和 FBXW7在內(nèi)的 CRC 基因突變模式，在結(jié)腸癌和直腸癌間沒有顯著差別。然而近端和遠端結(jié)腸癌的分子特征差別顯著，直腸癌的內(nèi)在生物學特性和相關(guān)藥物靶點可能與遠端結(jié)腸癌更相似。

　　無論是結(jié)腸癌還是直腸癌，都存在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶間突變狀態(tài)的差別。如原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶間存在較高的 KRAS 突變差別，直腸癌可能更明顯，因為直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于結(jié)腸癌，在實際工作中要優(yōu)先檢查肺轉(zhuǎn)移灶 KRAS，因為抗 EGFR 治療只適用于沒有 KRAS 突變的患者。還有研究顯示 PIK3CA 和 FBXW7 在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移組織中也存在不同，化療會加大這種差別。

　　總之，CRC 并不是一種單一的疾病，進一步的深入研究將有助于確定輔助治療或是轉(zhuǎn)移性治療時的最優(yōu)治療方案。

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