2017改革醫(yī)保支付方式及方案

　　207財政部、人力資源社會保障部和國家衛(wèi)計委2月20日聯(lián)合發(fā)布通知，要求改革基本醫(yī)療保險支付方式，實施門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔(dān)。下面是有2017改革醫(yī)保支付方式，歡迎參閱。

　　2017改革醫(yī)保支付方式

　　我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔(dān)。

　　三部門要求，要加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，具體包括：科學(xué)編制收支預(yù)算，各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算;依法足額征收保費，各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保;規(guī)范個人賬戶支出，加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出;完善待遇支付政策，基本醫(yī)療保險待遇標準要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。此外，堅持基金精算平衡。

　　此外，三部門還要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　三部門還要求，各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核，將預(yù)算編制、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作績效掛鉤的激勵機制。

　　2017醫(yī)保支付標準

　　藥品醫(yī)保支付標準是為醫(yī)保藥品消費所設(shè)定的支付標準，域外國家通常將其界定為醫(yī)?；鸹蛘A(yù)算需就某一藥品補償?shù)闹Ц痘鶞省Ｎ覈幤丰t(yī)保支付標準制度內(nèi)涵基于“結(jié)算基準、發(fā)現(xiàn)價格、引導(dǎo)價格”三要素：其一，醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M用的結(jié)算基準，與按比例支付相結(jié)合;其二，醫(yī)保支付標準形成的核心要義是“發(fā)現(xiàn)市場真實價格”而并非“制定價格”，而“發(fā)現(xiàn)價格”必然要依托來自真實市場中的可靠數(shù)據(jù);其三，醫(yī)保支付標準制度的政策初衷是引導(dǎo)價格合理形成，必須以體現(xiàn)藥品的質(zhì)量和療效價值為出發(fā)點。

　　如圖1所示。醫(yī)保支付標準制度的“發(fā)現(xiàn)價格”和“引導(dǎo)價格”功能都與市場運作體系密切相關(guān)，尤其要與三醫(yī)聯(lián)動政策框架下的“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”的關(guān)鍵因素聯(lián)動。“醫(yī)療”關(guān)鍵因素中，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院藥品供應(yīng)保障與藥品集中采購制度密切相關(guān)，而采購分類將影響市場中不同分類藥品的價格形成、數(shù)據(jù)采集工作;“醫(yī)藥”關(guān)鍵因素中，藥品一致性評價的進程將對醫(yī)藥市場中藥品的質(zhì)量與療效格局產(chǎn)生重要影響，進而決定支付標準制定“按廠牌”還是“按通用名”。

　　藥品價格管理制度中，對藥品采取“分類”思路由來已久，從最初的單獨定價、差別定價等，到如今對藥品實行分類采購，進而影響藥品價格形成。因此，醫(yī)保支付標準作為重要的管理措施，其形成機制探究應(yīng)從“如何分類”入手，其中一致性評價和藥品集中采購制度將成為醫(yī)保支付標準分類形成的核心因素。

　　1.一致性評價

　　2016年3月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》(以下簡稱“8號文”)，對已批準上市的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價作出工作部署。參比制劑原則上首選原研藥品，無法通過評價的仿制藥將面臨淘汰，市場上同通用名下仿制藥質(zhì)量和療效將逐步趨向一致。因此，將一致性評價作為首要分類依據(jù)是建立“按通用名”制定的藥品醫(yī)保支付標準制度的應(yīng)有之義。

　　根據(jù)是否實施一致性評價，將藥品分為未實施評價藥品和已實施評價藥品。對于未實施評價藥品，由于藥品審評中“仿標準、不仿產(chǎn)品”，目前市場上同通用名下藥品之間的質(zhì)量和療效差異較大。故應(yīng)按“廠牌”制定醫(yī)保支付標準，即“一廠牌，一支付標準”，使醫(yī)保支付標準制度發(fā)揮引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的政策杠桿效應(yīng)，防止醫(yī)藥市場發(fā)生“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象，保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供應(yīng)。

　　對于已實施評價藥品，理論上通過一致性評價后，同通用名下的藥品間質(zhì)量和療效基本無差異，故參照國際通行做法“按通用名”制定，即“一通用名，一支付標準”。

　　2.藥品集中采購

　　2015年6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(以下簡稱“70號文”)，提出“實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購。”隨著新一輪藥品集中采購工作的展開和國家采購平臺規(guī)范化建設(shè)的同步推進，大量藥品采購數(shù)據(jù)將匯總到各省采購平臺和國家信息平臺，是現(xiàn)階段支付標準形成過程中“發(fā)現(xiàn)市場真實價格”的最可靠數(shù)據(jù)來源。

　　根據(jù)70號文分類，采購藥品主要為談判藥品、招標采購藥品和掛網(wǎng)采購藥品三類，其數(shù)據(jù)采集方式為：一是談判藥品，以政府與企業(yè)談判確定的價格為準;二是招標采購藥品，包括省級中標價、市級(談判)采購價、采購量、入庫量等;三是掛網(wǎng)采購藥品，包括醫(yī)療機構(gòu)的采購價、采購量、入庫量等。此外，還有藥品經(jīng)由零售藥店等非平臺渠道采購銷售，數(shù)據(jù)采集難度較大，需單獨討論。

　　綜上所述，筆者基于一致性評價和藥品集中采購兩大關(guān)鍵政策因素，藥品可作如下細分(見圖2)。

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