湖南省衛(wèi)生服務(wù)職稱論文(2)
湖南省衛(wèi)生服務(wù)職稱論文篇二
政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)探析
摘 要：目前，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)家政策的支持下獲得了迅速地發(fā)展，并逐漸地成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的一部分，但我國(guó)政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐卻剛剛起步，面臨著諸多的障礙。分析了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的緣起及基本內(nèi)容，從公共產(chǎn)品的視角對(duì)政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵進(jìn)行了界定，并在此基礎(chǔ)上提出了完善我國(guó)政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)策。
關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度;政府購(gòu)買;對(duì)策
中圖分類號(hào)：C91文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198(2012)01-0055-02
1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的緣起及基本內(nèi)容
20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織提出到2000年實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。從20世紀(jì)80年代初開始，我國(guó)政府在不同場(chǎng)合多次表示將努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。1997年中共中央、國(guó)務(wù)院作出了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出要改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2006年4月國(guó)務(wù)院制定和頒發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》。2009年4月上旬，中共中央、國(guó)務(wù)院制定和頒發(fā)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改意見》)和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》明確提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。可見，政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為我國(guó)城市社區(qū)醫(yī)療保障制度發(fā)展的一種趨勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也逐漸地承擔(dān)著為居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的重大責(zé)任。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(Community Health Service)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務(wù)。目前，我國(guó)95%的地級(jí)以上城市和86%的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國(guó)已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)，初步形成了一支從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療隊(duì)伍。全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)的體現(xiàn)，是城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》(中央編辦發(fā)[2006]96號(hào))和《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)[2006]239號(hào))中關(guān)于職能配置和服務(wù)功能的有關(guān)內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，主要承擔(dān)疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。具體提供以下公共衛(wèi)生服務(wù):(1)衛(wèi)生信息管理。(2)健康教育。(3)傳染病、地方病、寄生蟲病預(yù)防控制。(4)慢性病預(yù)防控制。(5)精神衛(wèi)生服務(wù)。(6)婦女保健。(7)兒童保健。(8)老年保健。(9)殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練。(10)計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)，發(fā)放避孕藥具。(11)協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。(12)政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。所提供的基本醫(yī)療服務(wù)包括:(1)一般常見病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療。(2)社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)。(3)家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)。(4)轉(zhuǎn)診服務(wù)。(5)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。(6)政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，提供與上述公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。
我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門為轄區(qū)居民提供了醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育等服務(wù)，有的還提供簡(jiǎn)單的康復(fù)指導(dǎo)和計(jì)劃生育服務(wù)等，但其中醫(yī)療服務(wù)開展得最多，主要是常見病的診治、慢性病的維持用藥等。顯然，這與居民的需求還有比較大的距離，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵要求也有較大的距離。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“功能不落實(shí)”、“流于形式”似乎已成為學(xué)者的定論，“中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)論從政府或社會(huì)的角度或從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供方而言都沒有取得顯著的成效。
2 政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵
一般認(rèn)為，政府購(gòu)買公共服務(wù)肇始于20世紀(jì)70年代西方的新公共管理運(yùn)動(dòng)。20世紀(jì)70年代以來(lái)，面對(duì)西方各國(guó)出現(xiàn)的財(cái)政危機(jī)，公民對(duì)政府的期望越來(lái)越高。如何節(jié)約財(cái)政開支、以較少的錢辦較多的事，滿足公民對(duì)民主以及公共服務(wù)的更高要求，成為西方各國(guó)在政府改革中特別關(guān)注的問(wèn)題，從而興起了一場(chǎng)新公共管理運(yùn)動(dòng)。這一場(chǎng)“新公共管理的革命”以政府和市場(chǎng)的關(guān)系為核心，推行政府管理的民營(yíng)化、效率至上和顧客取向。“新公共管理的一個(gè)中央特征是將市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入公共服務(wù)組織的運(yùn)作中，即實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的市場(chǎng)化”，其中重要的內(nèi)容之一就是政府職能的市場(chǎng)化，也就是公共服務(wù)的市場(chǎng)化。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角而言，我們可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看作是“公共產(chǎn)品”。公共產(chǎn)品是指為整個(gè)社會(huì)共同消費(fèi)的產(chǎn)品，它一般不能由私人部門通過(guò)市場(chǎng)提供。所謂純粹的公共產(chǎn)品，是指每個(gè)人消費(fèi)這樣的物品均不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少。與公共產(chǎn)品相對(duì)應(yīng)，私人產(chǎn)品是指由市場(chǎng)提供給個(gè)人享用的產(chǎn)品。作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，“公共產(chǎn)品”的主要特征就是“非排他性”、“非競(jìng)爭(zhēng)性”和“不可分割性”。非排他性是指公共產(chǎn)品的生產(chǎn)者或購(gòu)買者不可能或需要花費(fèi)高額的成本才能把他人排除在享受該產(chǎn)品的利益之外。20世紀(jì)90年代的“政府經(jīng)濟(jì)學(xué)”新理論也為政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)提供了理論支持。該理論認(rèn)為政府的職能是為大眾提供公共物品，并可以通過(guò)購(gòu)買來(lái)實(shí)現(xiàn)，從而擺脫政府直接生產(chǎn)之高成本低效率困境。“政府作為購(gòu)買者，可以依靠市場(chǎng)的規(guī)律，選擇價(jià)格低、產(chǎn)品質(zhì)量好的‘公共物品’提供給社會(huì);由于政府在直接生產(chǎn)‘公共物品’的領(lǐng)域退出，促使多個(gè)非政府組織生產(chǎn)‘公共物品’，從而形成良好的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，競(jìng)爭(zhēng)的良性機(jī)制又可促使生產(chǎn)‘公共物品’的機(jī)構(gòu)努力降低成本。”
政府公共管理的目標(biāo)就是要有效地為社會(huì)公眾提供公共物品，保障和促進(jìn)社會(huì)公共利益的公平分配，因此，政府對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的投入是政府責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)，是一項(xiàng)民心工程，它反映了城市政府的治理理念、治理能力和治理水平。政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建中，其作用主要表現(xiàn)在“劃漿”上，包括建章立制、提供支持、統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督評(píng)估等。其中，提供支持主要包括政策支持和財(cái)政支持兩個(gè)方面。前者是在稅收、用房、用地、用工、辦證等方面給予社區(qū)發(fā)展項(xiàng)目一定的政策傾斜;后者就是對(duì)非營(yíng)利性的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目給予必要的財(cái)政補(bǔ)貼，這種補(bǔ)貼可以通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)實(shí)施。國(guó)家衛(wèi)生部在《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》中也曾指出，基層疾病預(yù)防控制工作可由政府舉辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，并按其服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，予以合理經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助;也可向符合條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)村醫(yī)生和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生按照服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量購(gòu)買，所需經(jīng)費(fèi)列入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算。
3 政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)策
政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)效果的一項(xiàng)重要舉措，應(yīng)從市場(chǎng)培育和建設(shè)的角度著眼，以人民群眾健康需求為導(dǎo)向，建立有效的供求機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等市場(chǎng)機(jī)制為重點(diǎn)，以完善相應(yīng)基礎(chǔ)性制度和規(guī)范建設(shè)為基礎(chǔ)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。
3.1 加強(qiáng)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的建設(shè)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能否提供質(zhì)量?jī)?yōu)良的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品是影響購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，把建立公共衛(wèi)生服務(wù)能力的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)底線作為機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的剛性指標(biāo)。應(yīng)開展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的專項(xiàng)輪訓(xùn)，使所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員接受專項(xiàng)培訓(xùn)，以彌補(bǔ)專業(yè)技術(shù)人員能力不足的缺陷。目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)理念、基礎(chǔ)設(shè)施、人才隊(duì)伍建設(shè)及服務(wù)方式等方面都存在很多的缺陷與不足，導(dǎo)致很多社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度不高，甚至不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或中心，而更愿意到大醫(yī)院接受治療服務(wù)。
3.2 通過(guò)政府購(gòu)買公共服務(wù)，提高基層政府的社區(qū)公共服務(wù)責(zé)任
政府購(gòu)買社區(qū)公共服務(wù)，使政府與公共服務(wù)之間的關(guān)系變得間接，這一轉(zhuǎn)變并不意味著政府對(duì)社區(qū)公共服務(wù)責(zé)任的轉(zhuǎn)嫁，而是管理觀念和管理方式的改變:觀念上，政府提供公共服務(wù)并不意味著必須生產(chǎn)公共物品，我們要逐步改變以往每增加新的公共服務(wù)任務(wù)時(shí)，就要求增加機(jī)構(gòu)，擴(kuò)充編制，追加開支的做法。管理上，政府部門在運(yùn)行中必須跳出求助行政權(quán)力來(lái)實(shí)現(xiàn)意圖，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的行為習(xí)慣，致力于通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)調(diào)動(dòng)社會(huì)資源。政府不能以營(yíng)利作為其行為的出發(fā)點(diǎn)，政府職能的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)服務(wù)而不是積累資產(chǎn)，購(gòu)買服務(wù)是將政府財(cái)力與政府目標(biāo)最佳的聯(lián)結(jié)方式。因此，政府的責(zé)任并不因購(gòu)買服務(wù)而轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，加強(qiáng)跟蹤監(jiān)督和檢查驗(yàn)收，保障公共服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量仍是政府不可懈怠的責(zé)任。
3.3 完善法律制度建設(shè)，規(guī)范服務(wù)定價(jià)
在實(shí)施政府購(gòu)買服務(wù)改革的國(guó)家中，大部分都有較完備的法律制度來(lái)維護(hù)此項(xiàng)改革的順利進(jìn)行，包括機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、遵守合同規(guī)定、合同監(jiān)督管理等方面的法律，而我國(guó)目前還沒有這方面的法律，只是有一些指導(dǎo)意見來(lái)規(guī)范購(gòu)買方與提供方的行為，而這些文件的規(guī)范作用是有限的。目前，對(duì)于實(shí)施政府購(gòu)買服務(wù)的地區(qū)，能夠?qū)λ?gòu)買的服務(wù)進(jìn)行規(guī)范的成本測(cè)算的很少，即使一些地區(qū)進(jìn)行了成本測(cè)算，但真正能夠?qū)y(cè)算應(yīng)用到實(shí)際購(gòu)買中去的機(jī)構(gòu)更少，其原因是多方面的，比如成本測(cè)算過(guò)程比較復(fù)雜、資金有限導(dǎo)致測(cè)算結(jié)果無(wú)法應(yīng)用等。所以，應(yīng)該進(jìn)行行之有效的成本測(cè)算，從而規(guī)范社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的定價(jià)。
3.4 將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相互結(jié)合
《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))已出臺(tái)，核心問(wèn)題是要解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題的突破口之一是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)怎樣更好地對(duì)接，新醫(yī)改方案已明確提出了加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)和健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革目標(biāo)，二者是緊密相聯(lián)，不可分割的。因此，必須通過(guò)建立和完善法治推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)接制度的貫徹落實(shí)。確立醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)接的法律地位。明確國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的扶持政策，制定醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障制度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管制度，依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)管。另外，從國(guó)際一些成功的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，政府應(yīng)積極促進(jìn)社會(huì)事業(yè)社會(huì)化，在堅(jiān)持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的原則下，確保社會(huì)的公平和正義。同時(shí)健康保險(xiǎn)也需要得到國(guó)家財(cái)政、稅收等方面的支持，加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的財(cái)政投入。
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