藥學(xué)系?？飘厴I(yè)論文(2)

藥學(xué)系專科畢業(yè)論文

　　藥學(xué)系?？飘厴I(yè)論文篇2

　　淺析泌尿外科圍術(shù)期感染案例的藥學(xué)會診

　　泌尿外科圍術(shù)期并發(fā)的感染包括尿路感染、膿毒血癥、腎周膿腫、肺部感染等。尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。復(fù)雜性尿路感染發(fā)生在泌尿系損傷時，常常由器械操作或梗阻，如置管、結(jié)石、解剖異常、神經(jīng)源性功能不全等引起。臨床研究顯示，泌尿外科圍術(shù)期感染的發(fā)生率為3.52%左右[1]，患者圍術(shù)期一旦出現(xiàn)感染，如果不及時治療有導(dǎo)致膿毒血癥的可能，嚴(yán)重者可能影響術(shù)后恢復(fù)，甚至有生命安全的可能，因此圍術(shù)期感染的治療至關(guān)重要。

　　有報道稱，泌尿外科圍術(shù)期感染病原菌革蘭陰性菌占64.58%，以大腸埃希菌為主;革蘭陽性菌僅占29.17%，以腸球菌為主;真菌占6.25%，均為白色念珠菌，病原菌對氟喹諾酮類藥物均有很高的耐藥率[2]。隨著抗菌藥物的濫用的增多，細(xì)菌多重耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。泌尿系統(tǒng)感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactaases，ESBL)菌株的耐藥性較非產(chǎn)ESBL菌株高，且呈多藥耐藥性[3]。盲目使用抗菌藥物不但不能達(dá)到治療效果，還可能延誤治療。臨床藥師通過藥學(xué)會診，分析患者治療過程和效果，總結(jié)圍術(shù)期感染病原菌分布特點、有效的抗菌藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點，為泌尿外科圍術(shù)期感染的合理用藥提供參考。

　　1 術(shù)后腎周感染患者的藥學(xué)會診分析

　　1.1 臨床資料

　　患者女，68歲，因“右輸尿管結(jié)石置雙J管術(shù)后半月余伴發(fā)熱6 d”入院，入院診斷為右輸尿管結(jié)石術(shù)后，右腎血腫，泌尿系統(tǒng)感染。使用亞胺培南-西司他丁治療1周后，在局部麻醉后行膀胱鏡下J管拔除術(shù)。術(shù)后予莫西沙星治療3 d，體溫38.5℃，血液化驗：C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)120 mg/L，白細(xì)胞(WBC)14.70×109/L，中性粒細(xì)胞(N)79.9%，尿培養(yǎng)細(xì)菌(-)，尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶500/μL，紅細(xì)胞(RBC)40～60 /HP，WBC 12～15/HP，肌酐(Cr)100 μmol/L，遂請臨床藥師會診。

　　1.2 會診過程

　?、傩g(shù)后3 d第1次會診：建議停用莫西沙星，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。術(shù)后6 d，血液化驗：CRP 41 mg/L，WBC 8.2×109/L，N 78.1%，低熱<38℃。術(shù)后9 d CT提示：右腎囊樣病變伴腎周滲出，腹盆腔積液。右腎小結(jié)石可能，左腎結(jié)石及腎周筋膜增厚。在超聲引導(dǎo)下行右腎周圍穿刺引流出少量暗紅色液體，引流液涂片和培養(yǎng)細(xì)菌和真菌(-)。穿刺5 d(術(shù)后14 d)后臨床醫(yī)師見患者病情好轉(zhuǎn)，將哌拉西林-他唑巴坦停用，改用呋喃妥因口服治療。

　?、谛g(shù)后18 d第2次會診：患者體溫高熱達(dá)39℃，血液化驗：CRP 32 mg/L，WBC 14.7×109/L，N 84.3%，Cr 118 μmol/L。CT顯示右腎包膜下血腫可能，右腎周積液，引流管無移位，左腎結(jié)石。臨床藥師建議給予頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h，靜脈滴注，聯(lián)用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。調(diào)整方案應(yīng)用4 d后，患者體溫37℃左右，分泌物培養(yǎng)大腸埃希菌(ESBL+)，Cr 103 μmol/L。

　　③術(shù)后28 d第3次會診：患者體溫偶有波動，血液化驗：WBC 9.0×109/L，N 68.8%，腎功能正常，B超顯示右側(cè)腎周可見無回聲區(qū)(53 mm×23 mm)，內(nèi)可見引流管回聲。建議停頭孢哌酮-舒巴坦和磷霉素，改哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。方案調(diào)整10 d后見患者病情穩(wěn)定，拔引流管，停用抗菌藥物，患者病情痊愈出院。

　　1.3 藥學(xué)分析

　　國外報道泌尿系統(tǒng)結(jié)石產(chǎn)大腸埃希菌的菌株中，100%菌株產(chǎn)生物膜，均對多種抗菌藥物耐藥，25%菌株產(chǎn)ESBL。可見泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的復(fù)雜性尿路感染，病原菌耐藥率高，治療難度大，并發(fā)癥多，療程長。該患者腎周感染治療要點：

　　①宜在有效引流的前提下，選擇敏感的抗菌藥物治療。當(dāng)患者尿路感染引起高熱難退時需要注意腎周積液感染的可能，大量積液會延遲腎實質(zhì)愈合，易并發(fā)細(xì)菌感染，需要及時將積液引流至體外?；颊咭饕号囵B(yǎng)大腸埃希菌(ESBL+)，中度感染，根據(jù)《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識》，可選用β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑復(fù)合制劑。有研究證實，應(yīng)用哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦治療泌尿系感染的臨床有效率分別是87.18%和87.04%，細(xì)菌清除率分別為86.55%和86.84%，兩種治療方法相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對多種革蘭陰性、陽性菌以及厭氧菌均有較強的抗菌作用，哌拉西林-他唑巴坦對產(chǎn)ESBL的革蘭陰性菌如大腸埃希菌，具有較強的殺滅作用;頭孢哌酮，經(jīng)肝腎雙途徑代謝，輕度腎功能異常選用時劑量可不作調(diào)整。

　?、诒ＷC有效的腎臟藥物濃度，選擇主要經(jīng)過腎臟排泄的藥物，如果感染較重，推薦增大藥物劑量或增加給藥頻次，以提高抗感染效果。磷霉素主要在腎臟排泄，在泌尿系統(tǒng)的藥物濃度很高;哌拉西林-他唑巴坦主要經(jīng)腎臟排泄，屬于時間依賴性藥物，每6～8小時給藥1次，在泌尿系統(tǒng)的藥物濃度也很高。

　　③保證足夠的療程。腎周感染的療程一般較長，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的復(fù)雜情況、感染的控制情況來判斷抗菌藥物的療程。該患者抗感染治療近6周，病情穩(wěn)定后10 d停用，病情最后才痊愈。

　?、芩帉W(xué)監(jiān)護(hù)。監(jiān)測腎功能變化，及時調(diào)整用藥方案及用藥劑量。磷霉素含鈉較高，宜監(jiān)測血鈉水平，該患治療期間血鈉基本正常。頭孢哌酮長期大量使用會引起腸道維生素K吸收障礙，可導(dǎo)致凝血功能異常，該患治療期間凝血功能指標(biāo)正常。

　　2 圍術(shù)期尿亞硝酸鹽試驗陽性患者的藥學(xué)會診分析

　　2.1 臨床資料

　　患者女，65歲，“雙側(cè)經(jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)(URS)術(shù)后1個月”入院。入院腹部CT平掃：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，伴左側(cè)腎盂及右側(cè)輸尿管上段擴張積水;兩腎小結(jié)石。Cr 261.7 μmol/L，CRP 80 mg/L，WBC 8.18×109/L，N 92.3%，尿常規(guī)檢驗?zāi)騺喯跛猁}陽性。入院后行左輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)+右URS術(shù)+雙側(cè)置雙J管術(shù)，患者術(shù)后當(dāng)天體溫40.4℃，臨床醫(yī)師予頭孢甲肟2 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后第1天見病情無緩解，遂請臨床藥師會診。

　　2.2 會診過程

　?、傩g(shù)后1 d第1次會診：建議停用頭孢甲肟，復(fù)查相關(guān)炎癥指標(biāo)如無明顯異常，建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注;如體溫控制不佳，可考慮使用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注?；颊咭归g體溫40℃，CRP>160 mg/L，WBC 15.36×109/L，N 92.3%，B超顯示雙腎結(jié)石(左側(cè)多發(fā))，右腎輕度積水。尿培養(yǎng)大腸埃希菌(ESBL+)。治療方案調(diào)整為亞胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，靜脈滴注。②術(shù)后3 d第2次會診：夜間體溫38℃，神萎，血培養(yǎng)大腸埃希菌(ESBL+)。建議加用磷霉素4 g，q12h，靜脈滴注。磷霉素和亞胺培南-西司他丁治療3 d，患者體溫恢復(fù)正常，Cr 203 μmol/L，留置導(dǎo)尿管，尿培養(yǎng)細(xì)菌(-)。③術(shù)后6 d第3次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，靜脈滴注。1周后拔除導(dǎo)尿管，排尿暢，體溫正常，CRP 33 mg/L，WBC 8.90×109/L，N 75.6%，停用抗菌藥物，停藥3 d后痊愈出院。

　　2.3 藥學(xué)分析

　　有研究報道[8]尿亞硝酸鹽對于診斷尿路感染的敏感度為32.3%、特異性為97.1%，尿培養(yǎng)陽性率高達(dá)96.5%，檢測尿亞硝酸鹽試驗陽性對輔助診斷尿路感染有很高的價值[9]。革蘭陰性桿菌中如大腸桿菌、克雷伯菌、檸檬酸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，和革蘭陽性球菌如葡萄球菌可將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，亞硝酸鹽試驗陽性相關(guān)細(xì)菌中革蘭陰性桿菌占82.9%，革蘭陽性球菌占14.6%，其它占2.5%。

　　該患術(shù)前尿常規(guī)亞硝酸鹽試驗陽性，提示存在尿路感染，應(yīng)及時查尿培養(yǎng)并給予積極抗感染治療，亞硝酸鹽試驗轉(zhuǎn)陰后手術(shù)，可減少術(shù)后尿路感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。該患者膿毒血癥，中度腎功能損害，重度泌尿系統(tǒng)感染，病原菌大腸埃希菌(ESBL+)，首選碳青霉烯類藥物，故選用亞胺培南-西司他丁治療6 d，病情穩(wěn)定后結(jié)合藥敏結(jié)果降階梯治療，選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，根據(jù)肌酐清除率及時調(diào)整用藥劑量。膿毒血癥患者抗感染治療通常使用抗菌藥物至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、體溫平穩(wěn)及癥狀穩(wěn)定后7～10 d。該患者抗感染治療2周余，病情平穩(wěn)1周后停藥，痊愈后出院。

　　3 術(shù)前尿路感染患者的藥學(xué)會診分析

　　3.1 臨床資料

　　患者男，66歲。因“尿頻、尿急、尿痛10 d伴寒站發(fā)熱”入院。B超示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎右側(cè)輸尿管積水，左腎左側(cè)輸尿管積水。3 d前在外院留置三腔導(dǎo)尿管，引流出尿液含絮狀混濁物。中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌屬。入院第1天，患者體溫39.7℃，血液化驗：CRP 137 mg/L，WBC 9.96×109/L，N 88.8%，給予亞胺培南-西司他丁1 g，q8h，靜脈滴注。入院第2天，患者體溫37.2℃，尿管引流不暢，引流管內(nèi)見暗紅色絮狀物。血液化驗：Cr 161 μmol/L，尿常規(guī)白細(xì)胞酯酶500/μL，WBC 9～12/HP;WBC 12.20×109/L，N 91.9%，CRP 160 mg/L。患者感染控制不佳，請臨床藥師會診。

　　3.2 會診過程

　?、偃朐旱?天第1次會診：建議調(diào)整泰能劑量為0.5 g，q6h，靜脈滴注，聯(lián)用氟康唑200 mg，qd，靜脈滴注。入院第3天患者無不適主訴，體溫正常，尿管引流通暢，尿色清亮。入院第5天血常規(guī)較前明顯好轉(zhuǎn)，CRP 70 mg/L，WBC 5.80×109/L，N 63.6%，尿培養(yǎng)奇異變形桿菌(ESBL+)。②入院第5天第2次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，靜脈滴注。繼續(xù)使用氟康唑或改用氟康唑200 mg，qd，口服。治療1周尿常規(guī)無異常和尿培養(yǎng)細(xì)菌陰性，患者感染控制，建議維持原方案鞏固治療1周后行泌尿系統(tǒng)手術(shù)。

　　3.3 藥學(xué)分析

　　有報道發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石患者中，感染性結(jié)石占31.6%，中段尿、術(shù)中尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性比例分別為44.7%和68.4%，臨床尿路染發(fā)生率為18.4%[10]。感染性結(jié)石是由于感染的尿素酶細(xì)菌，分解尿素使尿液呈堿性，導(dǎo)致磷酸銨鎂沉積形成結(jié)石?？僧a(chǎn)尿素酶的細(xì)菌主要為變形桿菌，普羅威登斯菌、摩根菌和棒狀桿菌等。結(jié)石內(nèi)部存在活的細(xì)菌，因此在手術(shù)治療前應(yīng)該使用抗菌藥物來控制尿路感染。

　　術(shù)后感染性結(jié)石的粉碎可將大量細(xì)菌釋放到血液中，引起全身性感染。手術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染，使尿中膿細(xì)胞和細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，能減少術(shù)后感染的發(fā)生率。尿路感染主要病原菌是革蘭陰性菌，且真菌感染比率也有逐漸上升的趨勢。會診時考慮本患者可能為混合病原菌引起的尿路感染，根據(jù)臨床表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)判斷，患者感染較重，且伴腎功能異常，經(jīng)驗性給予聯(lián)合治療方案。根據(jù)《念珠菌病診斷與治療：專家共識(2011年)》[11]，氟康唑推薦為各部位念珠菌(非光滑、克柔)感染預(yù)防、治療的首選藥物。氟康唑主要以原形經(jīng)尿液排泄，并且在尿液中的濃度超過大部分念珠菌的最小抑菌濃度(MIC)。其他三唑類藥物以及棘白菌素類因為很少以原形經(jīng)尿液排泄，一般不推薦用于念珠菌尿路感染的治療。

　　4 術(shù)后混合部位感染藥學(xué)會診分析

　　4.1 臨床資料

　　患者男，82歲。因“間歇性無痛性全程肉眼血尿1周余”入院，既往有頭孢菌素過敏史。CT提示膀胱占位，入院后行全膀胱切除+全尿道切除術(shù)。術(shù)后2 d患者腹脹，血液檢查：CRP 75 mg/L，WBC 15.50×109/L，N 88.5%，Cr 213 μmol/L，血培養(yǎng)(-)，使用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q12h，靜脈滴注，術(shù)后10 d，患者體溫38.6℃，CRP 15 mg/L，WBC 11.90×109/L，N 84.9%，Cr 150.6 μmol/L;胸片兩肺紋理增多，兩下肺感染可能，左側(cè)胸腔積液可能，請臨床藥師會診。

　　4.2 會診過程

　　術(shù)后11 d第1次會診：建議繼續(xù)使用哌拉西林-他唑巴坦，增加劑量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。當(dāng)日體溫升高持續(xù)38℃左右，夜間體溫39℃，物理降溫后體溫下降，主訴腹脹、腹痛。血液化驗：WBC 9.10×109/L，N 78.3%，CRP 49 mg/L，Cr 126.8 μmol/L。尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。②術(shù)后13 d第2次會診：建議完善病原菌檢查，停用哌拉西林-他唑巴坦，改用亞胺培南-西司他丁0.5 g，q6h，靜脈滴注。

　　用藥1周后體溫正常，血常規(guī)和CRP正常，血和胸水培養(yǎng)(-)，尿常規(guī)正常，痰培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯菌(ESBL+)，真菌(-)，CT示右腎周感染并右腎積水，雙側(cè)胸腔積液。肝腎功能正常。③術(shù)后22 d第3次會診：建議停用亞胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q6h，靜脈滴注，聯(lián)用磷霉素6 g，q12h，靜脈滴注(250 mL溶媒緩慢靜脈滴注>2 h，用藥結(jié)束后1 h靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦)。監(jiān)測肝腎功能、血鈉變化，復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，定期行泌尿系統(tǒng)CT檢查，評估腎周感染控制情況。術(shù)后25 d患者一般情況好，體溫正常。

　　WBC 5.60×109/L，N 54.1%，CRP<8 mg/L，Cr 61 μmol/L;尿常規(guī)正常。④術(shù)后26 d第4次會診：建議磷霉素減量為4 g，q12h，靜脈滴注，哌拉西林-他唑巴坦減量為4.5 g，q8h，靜脈滴注。3 d后停用磷霉素，繼續(xù)哌拉西林-他唑巴坦治療，4 d后患者痊愈出院。

　　4.3 藥學(xué)分析

　　患者術(shù)后繼發(fā)感染部位為腎周和肺部，在選擇治療方案時需要考慮這兩個部位常見的病原菌、感染部位的藥物濃度以及對腎功能的影響，結(jié)合病原菌培養(yǎng)結(jié)果使用哌拉西林-他唑巴坦鈉和磷霉素聯(lián)合治療方案，抗感染治療效果理想。院內(nèi)尿路感染的病原菌約70%為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌屬為主，長期留置導(dǎo)尿管的患者，尿中常有多種細(xì)菌，常見的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等。醫(yī)院獲得性肺部感染常見致病菌為革蘭陰性桿菌，本患者痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類藥物耐藥，抗感染治療難度非常大，通常需要聯(lián)合用藥。結(jié)合患者感染程度和病情變化，臨床藥師為患者采用個體化治療方案，結(jié)果證明效果良好。

　　哌拉西林-他唑巴坦對產(chǎn) ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均有較好的抗菌活性，這可能與聯(lián)合制劑中所含的基礎(chǔ)抗菌藥物的抗菌活性強度及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的種類和含量有關(guān)。他唑巴坦為半合成酶抑制劑，抑酶作用廣泛，效果優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦。磷霉素對多種革蘭陽性菌和陰性菌敏感，與β-內(nèi)酰胺類藥物有協(xié)同抗菌作用。

　　有研究報道，磷霉素對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感，體外實驗對95.5%的產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和57.6%的產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌敏感[18]。在治療過程中利用磷霉素時間差攻擊效應(yīng)，磷霉素靜脈滴注結(jié)束后使用哌拉西林-他唑巴坦，能增強治療效果，因為磷霉素具有穿透細(xì)菌生物膜的作用，能提高聯(lián)用抗生素向細(xì)菌的滲透能力。考慮患者高齡，監(jiān)測血鈉和血鉀的同時，控制補液速度，減少心臟負(fù)荷，最后患者病情痊愈出院。

　　5 小結(jié)

　　泌尿外科圍術(shù)期感染患者及時、準(zhǔn)確選用抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。在不同感染部位和不同階段使用的抗菌方案是不同的，對于泌尿系感染宜選擇原型經(jīng)腎臟排泄的藥物以維持感染灶較高的藥物濃度。泌尿系感染嚴(yán)重時會引起膿毒血癥，需要臨床藥師及時、準(zhǔn)確地判斷，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評價，調(diào)整治療方案，從而有效地控制感染，救治生命，縮短住院時間，還能降低細(xì)菌耐藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和降低治療費用。