運(yùn)用中藥治療女性黃褐斑的臨床研究

　　黃褐斑是由多種因素引起的局限性、獲得性色素沉著性皮膚病。臨床表現(xiàn)為面部對(duì)稱分布、邊界清楚的黃褐色斑片。多好發(fā)于中青年女性，呈慢性經(jīng)過(guò)。此病雖無(wú)明顯自覺癥狀，但嚴(yán)重影響患者顏面美，給其精神和生活方面帶來(lái)諸多煩惱和痛苦，甚至造成身心障礙。該病發(fā)病率高，易診難治。

　　黃褐斑發(fā)病原因十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為黃褐斑與內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠、口服避孕藥、子宮卵巢疾病、日光照射等因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為女性黃褐斑患者的發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-卵巢軸失衡有顯著關(guān)系，故治療多從調(diào)整內(nèi)分泌方面入手。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑是體內(nèi)臟腑功能失調(diào)的一種外在局部表現(xiàn)，其病位在皮，病因在內(nèi)，應(yīng)采取“外病內(nèi)治”法[1]。

　　我們通過(guò)長(zhǎng)期治療黃褐斑，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并在大量前期研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為部分女性黃褐斑是由于沖任失調(diào)引起的，采用根據(jù)基礎(chǔ)體溫通過(guò)中藥人工周期方法治療沖任失調(diào)型黃褐斑，療效肯定、安全、不易復(fù)發(fā)，較為滿意。本研究運(yùn)用中藥人工周期方法治療黃褐斑，并與西藥氨甲環(huán)酸治療組做對(duì)照，通過(guò)觀察臨床療效并檢測(cè)血清性激素水平，進(jìn)一步了解女性黃褐斑與內(nèi)分泌的關(guān)系，探討中藥人工周期方法治療黃褐斑的機(jī)理。

　　為此將2009年1-12月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科就診、臨床診斷為黃褐斑、中醫(yī)辨證為沖任失調(diào)型的60例患者，分為治療組與對(duì)照組，并將其療效作分析比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1 病例來(lái)源

　　入選的60例患者為2009年1-12月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科門診就診的女性患者。全部符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.1.2 診療標(biāo)準(zhǔn)

　　1.1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　參照“中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年12月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》”制定。

　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常對(duì)稱性分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑。(2)無(wú)明顯自覺癥狀。(3)女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后。(4)病情可有一定季節(jié)性，常夏重冬輕。(5)排除其他疾病(如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)引起的色素沉著。

　　1.1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)發(fā)病原因與妊娠有關(guān)。(2)伴有月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng))。(3)查血清生殖激素全套異常者。(4)經(jīng)前兩乳作脹、性情易怒、煩躁不安。(5)經(jīng)前頭痛。(6)經(jīng)前失眠。(7)舌質(zhì)紫暗瘀斑。(8)脈弦或細(xì)澀。

　　凡具備以上四項(xiàng)者可辨為沖任失調(diào)型面部黃褐斑。

　　1.1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　基本治愈:肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失;評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0.8。顯效:肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡;評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn):肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡;評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0.3。無(wú)效:肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯;評(píng)分法計(jì)算，治療后下降指數(shù)≥0。

　　1.1.2.4 評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)皮損面積評(píng)分:0為無(wú)皮損;1為面積<2cm2;2為面積2～4cm2;3為皮損面積>4cm2。(2)皮損顏色評(píng)分:0為正常膚色;1為淡褐色;2為褐色;3為深褐色。(3)總積分=面積評(píng)分+顏色評(píng)分。(4)評(píng)分法下降指數(shù)計(jì)算方法:下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。

　　1.1.3 分組方法

　　采用隨機(jī)化、對(duì)照的原則進(jìn)行分組。60例隨機(jī)分成中藥治療組和氨甲環(huán)酸對(duì)照組。治療組30例，年齡28～51歲，病程0.25～21年;對(duì)照組30例，年齡29～50歲，病程0.3～15年。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 治療組

　　(1)治療組選用藥物(根據(jù)基礎(chǔ)體溫，周期性運(yùn)用中藥治療。)①月經(jīng)后期(卵泡期)以六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。②經(jīng)間期(排卵期)以促排卵湯加減。③經(jīng)前期(黃體期)以二仙湯合金匱腎氣丸加減。④月經(jīng)期以桃紅四物湯加減。(2)用藥方法：煎出液200ml，口服，每日2次，飯后服用。

　　1.2.2 對(duì)照組

　　(1)對(duì)照組選用藥物：氨甲環(huán)酸片(商品名：妥賽敏;生產(chǎn)廠名稱：DALLCHI SANKYO PROPHARMA CO,LTD,Shizuoka Plant;規(guī)格：0.5g/片)。(2)用藥方法：0.25g，口服，tid。

　　1.2.3 療程

　　兩組治療期間不用其他藥物，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

　　1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

　　患者在月經(jīng)后3～7天內(nèi)采血，均于早晨8：00～9：00空腹抽取靜脈血。兩組患者分別于治療前和治療后各測(cè)定生殖激素1次。

　　1.2.5 觀察項(xiàng)目

　　(1)觀察治療前、治療后黃褐斑面積變化情況。(2)觀察治療前、治療后黃褐斑顏色變化情況。(3)評(píng)分下降指數(shù)計(jì)算方法見上文。每周復(fù)診記錄色素變化情況，加減處方，比較兩組療效。觀察治療前后檢測(cè)血清中六項(xiàng)性激素(sexhormone，SH)水平的變化。(4)觀察病人自測(cè)的基礎(chǔ)體溫。(5)觀察兩組黃褐斑患者兼癥的改善情況。

　　1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　觀察數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理使用SPSS16.0R軟件包。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組黃褐斑的臨床療效比較

　　治療組30例，有效率為86.7%，對(duì)照組30例，有效率為63.3%。兩組比較差異有顯著性，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

　　2.2 兩組血清性激素水平變化

　　兩組治療前后血清性激素水平比較

　　2.3 對(duì)黃褐斑患者兼癥的改善情況分析

　　見表3。而對(duì)照組氨甲環(huán)酸片對(duì)黃褐斑的兼癥無(wú)明顯改善作用。表3 治療組對(duì)黃褐斑患者兼癥的改善情況

　　2.4 不良反應(yīng)

　　治療期間治療組未見不良反應(yīng)，對(duì)照組有1例患者停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)，有2例患者感覺月經(jīng)量較前明顯減少。

　　3 分析與討論

　　3.1 黃褐斑與性激素的內(nèi)在聯(lián)系

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑致病的主要原因是內(nèi)分泌失調(diào)，許多因素可影響黑素細(xì)胞合成黑素，性激素的水平異常是常見的原因之一。人體具有激素分泌功能的器官，如腦垂體、腎上腺皮質(zhì)、卵巢等分泌的激素都可以直接作用于黑素細(xì)胞。許多國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)家在臨床研究中發(fā)現(xiàn)：黃褐斑的發(fā)生與體內(nèi)激素的變化有關(guān),如孕婦易出現(xiàn)面部色斑,這種色斑有些會(huì)在產(chǎn)后長(zhǎng)期存留形成頑固的黃褐斑[3，4]。林新瑜等[5]報(bào)告女性黃褐斑患者血清FSH(促卵泡素)、LH(促黃體素)、E2(雌二醇)水平明顯增高，T(睪酮)水平顯著降低，P(孕酮)、PRL(血清泌乳素)含量正常，提示女性黃褐斑發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-性腺軸(HPA軸)失衡有關(guān)。萬(wàn)苗堅(jiān)等[6]報(bào)告女性黃褐斑患者血清E2水平增高，血清FSH、LH、P、PRL與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性。李健等[7]觀察研究發(fā)現(xiàn)女性黃褐斑患者血清FSH、LH、E2、P水平明顯高于對(duì)照組。以上研究表明內(nèi)分泌因素在女性黃褐斑患者的發(fā)病中起著重要作用。

　　我們?cè)谂R床觀察中也發(fā)現(xiàn)了部分女性黃褐斑患者的血清E2或FSH等水平高于正常范圍值，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相吻合。由此看來(lái)，黃褐斑的發(fā)病與體內(nèi)的性激素水平有聯(lián)系。本課題的研究結(jié)果顯示了中藥人工周期療法能夠降低黃褐斑患者血清中異常增高的E2、FSH的水平，使紊亂的性激素水平恢復(fù)至正常。說(shuō)明了中藥人工周期療法治療黃褐斑也是有實(shí)驗(yàn)依據(jù)的，它具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和平衡激素水平的作用。此外，在黃褐斑的臨床治療過(guò)程中也可以將性激素水平作為治療黃褐斑的參考指標(biāo)，具有一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)中醫(yī)中藥辨證治療還可以祛除患者各種不適的兼證。

　　西藥氨甲環(huán)酸片的治療可在較短的時(shí)間(約在1個(gè)月至1個(gè)半月)內(nèi)部分改善黃褐斑的癥狀，但治療兼癥效果不明顯，且可能出現(xiàn)月經(jīng)量少、頭暈、胃脘不適等副作用。部分患者在停藥2～3個(gè)月后黃褐斑有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。中藥組與之相比就體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。

　　3.2 沖任失調(diào)與黃褐斑的關(guān)系

　　沖任失調(diào)是指女性沖任二脈的功能失調(diào)，沖任兩脈都屬于經(jīng)脈的奇經(jīng)八脈，任脈為“陰脈之海”，任主胞胎(子宮和卵巢)。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，與女子月經(jīng)及孕育功能關(guān)系密切。沖任失調(diào)是指它們的功能出現(xiàn)了障礙。黃褐斑好發(fā)于中青年婦女，面部出現(xiàn)黃褐斑的同時(shí)，又常伴有經(jīng)期錯(cuò)后，經(jīng)行腹痛，經(jīng)色黯紫、血塊等沖任瘀血的證候。中醫(yī)理論認(rèn)為：沖為血海，任主陰脈，沖任兩脈主潤(rùn)十二經(jīng)氣血，并上注于面。沖任二脈調(diào)和，月經(jīng)正常。沖任失調(diào)，經(jīng)氣阻滯，氣血失和，氣血不足以上榮于面，肌膚失養(yǎng)，面生褐斑。由此可見，沖任二脈的經(jīng)氣逆亂或失調(diào)是形成黃褐斑的主要病因。因此，許多學(xué)者針對(duì)這一病因，均從調(diào)理沖任，活血理氣方面來(lái)治療黃褐斑。

　　3.3 基礎(chǔ)體溫在臨床中的指導(dǎo)意義

　　基礎(chǔ)體溫(BBT)是指有正常月經(jīng)周期的女性，在每天睡足5～8h,醒后未起床、未活動(dòng)時(shí),將體溫表置于舌下5min所測(cè)得的體溫。正常的基礎(chǔ)體溫是月經(jīng)來(lái)潮第1天起在36.5℃以下,維持14～15天,排卵期時(shí)體溫則降低0.2℃～0.3℃，排卵后因孕激素的致熱作用，基礎(chǔ)體溫即上升0.3℃～0.5℃，均在36.5℃以上維持14～15天，如果未受孕，則月經(jīng)來(lái)潮,基礎(chǔ)體溫下降至36.5℃以下。把這一周期的體溫描記在方格坐標(biāo)紙上連接起來(lái),會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律的雙相曲線，即排卵期的低相、排卵后的高相。它間接反映成熟女性卵巢內(nèi)分泌功能，在卵巢分泌的性激素影響下呈周期性的波動(dòng)。

　　月經(jīng)周期的生理、病理變化，均可由基礎(chǔ)體溫反映于外?；A(chǔ)體溫的變化與女性體內(nèi)陰陽(yáng)氣血的變化有關(guān)，尤其與月經(jīng)周期“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化及氣血活動(dòng)密切相關(guān)[8]。發(fā)育成熟婦女的基礎(chǔ)體溫受卵巢分泌的性激素影響而呈周期性波動(dòng)，因此它能間接地反映女性卵巢的功能，同時(shí),基礎(chǔ)體溫的變化亦能將月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化表露于外。BBT的雙相變化規(guī)律實(shí)為中醫(yī)陰陽(yáng)辨證理論的很好體現(xiàn)。它的雙相性又有助于辨別月經(jīng)周期的各個(gè)階段。我們也正是借助于基礎(chǔ)體溫的雙相性來(lái)判斷患者就診時(shí)處于月經(jīng)周期的哪一階段來(lái)指導(dǎo)用藥。

　　BBT除了能確定月經(jīng)的不同分期以外，同時(shí)也可作為客觀療效指標(biāo)指導(dǎo)臨床實(shí)踐中辨證施治。運(yùn)用中藥人工周期療法，順應(yīng)女性陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)變化規(guī)律,審時(shí)用藥，在月經(jīng)周期的不同階段，根據(jù)BBT來(lái)調(diào)理內(nèi)分泌，如中藥促排卵、中藥增加黃體功能、中藥促使子宮內(nèi)膜剝脫等等，改善和治療黃褐斑。治療效果除了患者自覺黃褐斑的癥狀改善或消除外，月經(jīng)周期、月經(jīng)量調(diào)至正常，伴隨癥狀也可消失，更可在患者每月測(cè)試的基礎(chǔ)體溫治療前后的變化中得到客觀的證實(shí)，起到事半功倍的效果。

　　3.4 中藥人工周期療法的應(yīng)用

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用雌孕激素來(lái)調(diào)節(jié)紊亂的月經(jīng)周期或周期性補(bǔ)充雌孕激素形成月經(jīng)周期，臨床上稱為人工周期療法[9]。中藥人工周期療法是按照中醫(yī)婦科學(xué)的基礎(chǔ)理論，結(jié)合月經(jīng)周期的行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期不同時(shí)期的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律，采用周期性用藥的治療方法。

　　其特點(diǎn)是根據(jù)月經(jīng)周期中卵巢的周期性變化,將辨證論治與周期性辨證用藥相結(jié)合。中藥人工周期療法是1963年江西符式硅教授等創(chuàng)立的治療排卵功能障礙及月經(jīng)病的周期療法，是在祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”、生殖與腎氣-天癸-沖任-胞宮之間平衡、中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢周期性變化及對(duì)子宮功能的影響而創(chuàng)立的周期性用藥療法，即分別相當(dāng)于卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期選方用藥。在月經(jīng)周期的不同階段，選用不同調(diào)節(jié)沖任的治法及方藥，來(lái)調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)至正常水平的動(dòng)態(tài)平衡，以期恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮的功能，使沖脈充盛,任脈通暢,二者互相滋助。

　　由于黃褐斑的發(fā)生與女性生殖系統(tǒng)關(guān)系密切，故我們?cè)谂R床上根據(jù)基礎(chǔ)體溫運(yùn)用中藥人工周期方法治療女性沖任失調(diào)型黃褐斑，效果明顯，副作用小，不易反彈和復(fù)發(fā)。且很多不適伴隨癥狀同時(shí)減輕或消失，不失為一種治本之法。而西藥對(duì)照組部分患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少等副作用，停藥后黃褐斑易復(fù)發(fā)，且不能改善伴隨的兼癥，與之相比就充分體現(xiàn)出了中藥人工周期療法治療黃褐斑的優(yōu)勢(shì)。