公立醫(yī)院公益性問題研究(2)
人們有時把早期的 NHS 稱為“貝弗里奇模式”。實際上，貝弗里奇報告建議采取繳費基準制( defined contribution，DC) ，以繳費征集收入為醫(yī)療服務籌資。1948 年建立的“國民服務體系”采取的則是受益基準制( defined benefit，DB) ，并由政府一般預算承擔付費責任。這種改變顯然是受到了從 1945 年開始執(zhí)政的英國工黨的社會主義政治理念的影響。
NHS 模式的優(yōu)點，是為全國居民建立了全民享有的醫(yī)療保障，充分體現了現代社會普遍接受的人道主義價值觀，而且具有節(jié)約管理費用的優(yōu)點。
NHS 模式的主要缺點，則是容易助長醫(yī)療費用無節(jié)制的增長和容易滋生官僚主義行為。特別是因為采取醫(yī)療費用支付和醫(yī)療服務提供合一的做法，NHS 模式導致醫(yī)療服務質量和效率的下降，具體表現為待診、待治的時間過長，醫(yī)療質量不高，以致過半數的英國人要求對這種體制做根本性的改革。據一位英國作家瓊·布斯菲爾德( Joan Busfield) 的記述，在英國看全科醫(yī)生( 初級醫(yī)療) 一般需要等 1 ～ 2 天，有時甚至更長; 就連事故或急診的平均候診時間也要 3 ～4 個小時; 等待手術的時間則更長，一般要 18 個月左右，直接導致很多病人不能及時得到治療; 而要等待住院的人數也從 20 世紀 70 年代末的 80 萬人次增長到 1998 年的近 135 萬人次( 丁純，2009： 26) 。這導致了 1991 年英國實施將醫(yī)療服務購買者和提供者分離開來的“市場改革”。目前在約 100 個采用這種體制作為主要的醫(yī)療費用支付方式的世界衛(wèi)生組織的成員國中，相當一部分實現了費用支付和服務提供的分離。政府的醫(yī)療保障機構只作為購買者向各類醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務，也就是說，為參保人得到的醫(yī)療服務付費。
( 3) 有鑒于上述兩種由公共醫(yī)療保險機構承擔醫(yī)療費用模式的缺點，一些論者主張允許商業(yè)保險公司進入醫(yī)療保險市場，個人自愿投保的商業(yè)醫(yī)療保險，通過商業(yè)保險機構來分散個人風險。
由個人承擔部分醫(yī)療費用的醫(yī)療保險計劃對于控制醫(yī)療支出的無節(jié)制增長能夠產生積極作用。美國蘭德公司的醫(yī)療保險實驗發(fā)現，與消費者承擔比例為 95%和 25%的共付保險相比，完全保險的醫(yī)療支出分別為前兩者的 1. 5 倍和 1. 18 倍。不過，商業(yè)醫(yī)療保險并不能完全取代社會醫(yī)療保險和政府醫(yī)療保障。但是對于低收入人群來說，商業(yè)保險的高額保費仍然是他們難以承受的。而且由于信息不對稱和逆向選擇的存在，商業(yè)保險機構的運營也有很高的成本和面臨很大的風險。
三、增加公共醫(yī)療支付的必要性
在研究一個國家的醫(yī)療資金籌集問題時，需要注意兩項重要指標：
一項是該國保健總費用( total health expenditure，THE) 占 GDP 的比重。2002 年世界各國 THE 占 GDP 的平均比重是 10%，其中中等收入國家平均比重為 6%( Pablo Gottret &George Schieber，2006) 。2004 年，我國的 THE 占 GDP 的比重是 5. 55% ，人均 583. 9 元。
另外一項是該國 THE 的結構或來源，即( 1) 政府財政用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支; ( 2)社會醫(yī)療保險基金開支; ( 3) 私人自費。其中，前兩項構成公共醫(yī)療衛(wèi)生開支，第三項則是私人醫(yī)療衛(wèi)生開支。私人自費是一種完全不包含均等補貼和風險補貼的付費方式。
從醫(yī)療費用籌措的角度看，中等收入國家和低收入國家醫(yī)療服務的籌資付費機制需要完成的一項重要任務，就是要擴大公共醫(yī)療衛(wèi)生開支占 THE 的比例，縮小私人現金付費所占的比例。在經濟發(fā)展水平既定的條件下，這是提高醫(yī)療服務均等化程度的基本途徑。
經濟愈發(fā)達的國家，公共醫(yī)療衛(wèi)生開支占總開支的比例愈高，私人自費占 THE 的比例愈低。
然而，我國的情況卻是，私人醫(yī)療衛(wèi)生開支占 THE 的比例，1978 年時為 20. 4%，2000年上升到59%，比1978 年提高了39 個百分點。此后雖然有所回落，但到2004 年為止，也只回落到了 53. 6% ( 石光、貢森，2005; 衛(wèi)生部，2006) 。這說明，在 1978 ～2000 年我國經濟持續(xù)高速增長期間 THE 占 GDP 的比重逐步提高的同時，醫(yī)療服務籌資付費體制的基本趨向，是醫(yī)療服務的均等化程度有所降低。應當說，這是二十多年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重大缺陷，也是造成低收入階層“看不起病”這一嚴重社會問題的重要根源。
把基本醫(yī)療保障視為公共品，其費用由公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)承擔引發(fā)的一個問題，是如何界定“基本醫(yī)療服務”。把“基本醫(yī)療服務”規(guī)定在什么范圍內和什么水平上，這是一個與一個國家的經濟發(fā)展水平、醫(yī)藥發(fā)展程度、歷史習俗以及人們的意愿有關的復雜問題。由于它并非本文的主題，我們在此就不作進一步的討論了。
四、關于醫(yī)療服務的提供
醫(yī)療服務的提供是與醫(yī)療費用支付完全不同的另一個問題。
由于醫(yī)療服務并不具有非競爭性和非排他性的特點，它顯然屬于私用品、而非公共品。在醫(yī)療費用支付問題已經解決的情況下，一般醫(yī)療服務可以采取“補供方”的方式，由付費者直接開辦醫(yī)療機構來提供，也可以通過醫(yī)療費提供方的購買行為，由市場提供。從歷史上看，除英國的“國民醫(yī)療服務體系”( NHS) 早期采取服務與付費合一即“補供方”的方式外，許多采取財政付費模式的國家，也是將兩者適當分開的。即使原來采取服務與付費合一體制的英國，也在 1991 年以后對這種政府全包的體制進行了服務與付費分開的“市場改革”，引入競爭機制，允許私立醫(yī)院進入醫(yī)療服務市場和吸引私人資本投入醫(yī)療項目，由市場提供一般醫(yī)療服務。
所謂由市場提供一般醫(yī)療服務，要點是創(chuàng)立平等競爭的環(huán)境，吸引各類醫(yī)療機構，包括公立醫(yī)院、私立公益性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院進入醫(yī)療服務市場，提供醫(yī)療服務。醫(yī)療服務支付方，包括政府所屬的醫(yī)療保障機構、社會醫(yī)療保險基金、商業(yè)性醫(yī)療保險機構以及病人則需向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務。
這里需要指出的是，公立醫(yī)院作為政府設立的公益機構，其非營利性固然是不言而喻的; 但是，公益性并不是公立醫(yī)院才有的專屬特征。歷史上早就存在慈善機構或私人設立的公益性的醫(yī)院和藥房。如晚清時期，“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設立了半公益性藥局———胡慶余堂。近代以來，包括大學、社會公益組織在內的各類社會組織設立公益性醫(yī)院更成為風尚。如臺塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀念其先父王長庚而設立、占有臺灣醫(yī)療服務市場四分之一份額的長庚醫(yī)院，就是一個著名的例子。