公立醫(yī)院公益性問題研究

　　內(nèi)容提要： 近年來，公眾之所以會對“公立醫(yī)院是否具有公益性”產(chǎn)生疑問，是源于社會上對“公立醫(yī)院收費(fèi)使它們喪失了公益性”的批評，而這種批評又混淆了公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)不應(yīng)當(dāng)收費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用最終應(yīng)當(dāng)由誰支付這兩個不同的問題。因此，文章在綜合各種公益性概念并對公益性給出一個確切定義的基礎(chǔ)上，分別梳理了目前國際上醫(yī)療費(fèi)用籌措與醫(yī)療服務(wù)提供的幾種主要方式，分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)，指出了增加公共醫(yī)療支付的必要性。文章最后提出，目前我國一些城市試行的“按病種付費(fèi)”的體制，可望根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)以后在更大的范圍內(nèi)推廣。

　　關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù) 公益性 論文代寫

　　一、關(guān)于公立醫(yī)院的公益性

　　公益性是一個近年來頻繁見于報刊的詞語，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》( 2009 年 3 月 1 日) 和衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》( 2010 年 2 月) 也都明確規(guī)定，要“加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性”、“堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”。但對于什么是“公益性”，中國的正式文件或?qū)W術(shù)文獻(xiàn)，都沒有給出明確的界定。

　　據(jù)清華大學(xué)秦暉教授考證，“公益”一詞 19 世紀(jì)末從日本引進(jìn)，當(dāng)時日本人用這兩個字來翻譯西語中的 public welfare( 公共福利) ，后來為漢語沿用下來。秦暉教授認(rèn)為，在現(xiàn)代中國的語境中，“公益”一詞的含義更接近于公共品( public goods) 。由于提供公共品本來就是政府的義務(wù)，他只是把提供公共品、而非謀求私益的民間組織定義為公益性組織( 秦暉，1999) 。另外一位公益事業(yè)的研究者、中國社會科學(xué)院的資中筠教授則認(rèn)為，“公益”更接近于 philanthropy( 關(guān)愛人類福祉) 。由于關(guān)愛公眾福利本來就是政府職責(zé)所在，資中筠教授和秦暉教授一樣，也把公益活動界定為由民間機(jī)構(gòu)提供公共福利的活動( 資中筠，2003; 2006) 。

　　事實(shí)上，在講到一個組織( 法人) 的性質(zhì)時，“公益性”這個限定語通常是和“營利性”對舉的。某些國家機(jī)構(gòu)，例如某些國有企業(yè)完全可能是營利性、而非公益性的; 而某些私人機(jī)構(gòu)，例如非營利性基金，也完全可以是公益性的。

　　把各家的意見綜合起來，本文對“公益性”的內(nèi)涵做如下的概括： 第一是“非營利性”;第二是“以促進(jìn)公眾福利為宗旨”。

　　根據(jù)以上的界定，中國公立醫(yī)院具有公益性，就是一件無需論證就可以毫不遲疑地作出肯定回答的事情，中國歷年來的改革文件從沒有過把它們改制為營利性企業(yè)的說法。

　　那么，近來為什么又會發(fā)生“公立醫(yī)院是否具有公益性”的問題呢? 這個問題的提出，源于 2006 年以來對“公立醫(yī)院收費(fèi)使它們喪失了公益性”的批評。在我看來，這種批評混淆了公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)不應(yīng)當(dāng)收費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用最終應(yīng)當(dāng)由誰支付這兩個不同的問題，是把醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療費(fèi)用的支付混為一談的結(jié)果。厘清這種混淆，乃是弄清問題的關(guān)鍵。

　　任何一種社會醫(yī)療體系，都包含兩個既有關(guān)聯(lián)又相區(qū)別的組成部分： 一個是醫(yī)療費(fèi)用的籌措，即由誰來支付醫(yī)療費(fèi)用; 另一個是醫(yī)療服務(wù)的提供，即由誰來提供醫(yī)療服務(wù)。在討論之前，我們必須把社會醫(yī)療體系的這兩個不同方面區(qū)分開來，分別加以考察。

　　二、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的籌措

　　在古代社會里，購買醫(yī)療服務(wù)就像購買其他服務(wù)如理發(fā)、就餐等一樣，其費(fèi)用基本上是由居民家庭自行處理和各自支付的。但是，對醫(yī)療服務(wù)的需求和對一般消費(fèi)品的需求有一個很大的不同，就是“人有旦夕禍福”，疾病( 特別是費(fèi)用高昂的大病) 是否發(fā)生和何時發(fā)生很難預(yù)料，因此是否需要支付醫(yī)療費(fèi)用和需要支付多少醫(yī)療費(fèi)用具有很大的不確定性。加之“人命關(guān)天”，社會不能見死不救。所以，即使在醫(yī)藥不發(fā)達(dá)和預(yù)期壽命很短的古代，醫(yī)療費(fèi)用在整個生命周期的消費(fèi)中的占比不可能很高的情況下，也發(fā)展起了親屬間的互濟(jì)、宗族組織( 如祠堂) 的補(bǔ)助和私人慈善機(jī)構(gòu)的救濟(jì)等補(bǔ)充的付費(fèi)形式。不過在當(dāng)時，普通農(nóng)戶因病致貧也是經(jīng)常發(fā)生的。

　　進(jìn)入近代以后，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加、核心家庭成為占主導(dǎo)地位的家庭形式和社會公平觀念的提高，加大政府和社會對醫(yī)療費(fèi)用分配格局的干預(yù)，通過一定形式的收入再分配，使人們能夠享有的基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到社會普遍認(rèn)可的均等化水平，就成為文明國家的必須。這種收入再分配主要實(shí)現(xiàn)兩種功能： 一個是收入較高的個人和家庭對收入較低的個人和家庭進(jìn)行“均等補(bǔ)貼”; 另一個是患病風(fēng)險較低的個人和家庭對患病風(fēng)險較高的個人和家庭進(jìn)行“風(fēng)險補(bǔ)貼”。出于這樣的需要，逐漸出現(xiàn)了一些社會化的醫(yī)療費(fèi)用的籌措方式：

　　( 1) 社會醫(yī)療保險。19 世紀(jì)末期德國的“鐵血宰相”俾斯麥( Otto Von Bismarck) 通過國家立法，建立起通過向雇主和雇員雙方征收社會保障工薪稅為主、國家給予酌情補(bǔ)助為輔的強(qiáng)制性社會醫(yī)療保障體系。

　　“俾斯麥模式”的主要特點(diǎn)是： 第一，強(qiáng)調(diào)個人的社會義務(wù)和責(zé)任，通過參保人的繳費(fèi)來籌集資金，政府的一般財政收入只起補(bǔ)充作用。第二，在繳費(fèi)和受益之間建立了明確的聯(lián)系，只有繳費(fèi)者才有權(quán)受益。這樣，它一方面開辟了穩(wěn)定的籌資渠道，另一方面又能體現(xiàn)社會保障的再分配功能，實(shí)現(xiàn)“均等補(bǔ)貼”和“風(fēng)險補(bǔ)貼”。這種模式后來為許多國家所仿效。目前世界上有 60 多個國家采用該模式，其中約有半數(shù)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

　　這種社會保障模式也存在一些缺陷，主要是： 第一，在雇主不能將工薪稅轉(zhuǎn)嫁給雇員的情況下，隨著醫(yī)療費(fèi)用的自然增長，企業(yè)的人工成本負(fù)擔(dān)會有較大的增加，對經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)生負(fù)面的影響。第二，對于農(nóng)業(yè)人口和非正式部門的就業(yè)人口，工薪稅預(yù)扣很難實(shí)施。第三，體制較為復(fù)雜，管理成本較高。

　　( 2) 國家醫(yī)療保障。這種由國家財政承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的體制發(fā)端于英國社會改革家貝弗里奇( William Beverage) 1942 年撰寫的一份報告。1948 年，在這份報告的基礎(chǔ)上形成了英國的“國民衛(wèi)生服務(wù)體系”( National Health Service，NHS) 。這一體系的特點(diǎn)是由政府使用財政資金開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，購置醫(yī)療設(shè)備和藥物，聘用醫(yī)務(wù)人員，直接提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。