溶血性貧血怎么治療

　　自身免疫性溶血性貧血 (autoimmune hemolytic anemia, AIHA )是由于各種原因?qū)е聶C(jī)體內(nèi)產(chǎn)生與自身紅細(xì)胞抗原結(jié)合的自身抗體，造成紅細(xì)胞破壞的溶血性疾病。兒童時期發(fā)病率約為1:80000,發(fā)病數(shù)約占全部溶血性貧血 的25%,80%發(fā)生于10 歲以下，男孩多于女孩。我們一起來了解。

　　【診斷程序】

　　步驟一 是不是自身免疫性溶血性貧血→重要疑診線索

　　患兒面色蒼白，軟弱乏力，血紅蛋白尿(醬油色樣、葡萄酒樣或濃茶樣)，常伴有黃疸 和肝脾腫大，以脾臟腫大為主。一般根據(jù)病情急緩分為兩型：

　?、偌毙孕?常為3歲以下的嬰幼兒，男性兒童占多數(shù)。發(fā)病前1——2 周有前驅(qū)感染 ,尤其是病毒感染史。起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛 ,進(jìn)行性貧血，黃疸，脾腫大，常發(fā)生血紅蛋白尿，重者可出現(xiàn)急性腎功能不全。

　　②慢性型 多見于年長兒，原發(fā)性者占多數(shù)。起病緩慢，表現(xiàn)為進(jìn)行性或間歇性溶血，常伴有血紅蛋白尿。反復(fù)感染加重溶血、貧血及黃疸。慢性型者病程常在3個月以上。

　　步驟二 能不能不是自身免疫引起的溶血性貧血→排除線索

　　遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：貧血、黃疸、脾腫大，外周血出現(xiàn)球形紅細(xì)胞。有陽性家族史、Coombs試驗陰性可與AIHA區(qū)別。

　　G6PD 酶缺陷癥：X 連鎖不完全顯性遺傳，有進(jìn)食蠶豆或氧化型藥物史，Coombs試驗陰性，G6PD 酶活性顯著降低。

　　海洋性貧血：小細(xì)胞低色素性貧血，呈慢性經(jīng)過，紅細(xì)胞鹽水滲透試驗脆性降低，血紅蛋白電泳HbF 或HbH 異常升高，Coombs試驗陰性。

　　步驟三 確診的重要依據(jù)

　　1.血常規(guī) 呈正細(xì)胞正色素性貧血。急性型患者多為重度或極重度貧血(Hb <30g/L )，慢性型患者貧血多較輕。網(wǎng)織紅細(xì)胞急性型者可達(dá)20%～30%，甚至高達(dá)60%～80%, 慢性型者升高不明顯，反可降低。外周血涂片紅細(xì)胞大小不等，可見到多量的球形紅細(xì)胞，也可見到有核紅細(xì)胞、嗜多彩紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，白細(xì)胞和血小板計數(shù)多為升高。

　　2.抗人球蛋白試驗(Coombs 試驗)分為直接和間接兩種。前者是檢測患者紅細(xì)胞表面的不完全抗體，后者是檢測患者血清中游離的不完全抗體，這兩種試驗在AIHA 患者大多呈陽性，尤其是直接試驗陽性是診斷AIHA 強(qiáng)有力的證據(jù)。

　　3.其它檢查 骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，粒紅比例降低甚至倒置。紅細(xì)胞鹽水滲透試驗脆性增高，血清間接膽紅素和總膽紅素升高。

　　步驟四 病因診斷

　　原發(fā)性AIHA:病因不明。

　　繼發(fā)性AIHA:繼發(fā)于病毒感染(巨細(xì)胞病毒、肝炎 病毒、皰疹病毒、腮腺炎 病毒、EB 病毒等);細(xì)菌性感染(傷寒 、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核病等);支原體肺炎 ;風(fēng)濕 >性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、類風(fēng)濕病等);藥物(青霉素、氯霉素、磺胺類、甲基多巴等);免疫缺陷性疾病和腫瘤性疾病(如惡性淋巴瘤 、慢性淋巴細(xì)胞白血病等)。

　　步驟五 臨床評估

　　溫反應(yīng)性抗體(簡稱溫抗體)：主要是IgG ,是一種不完全抗體，與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)最適宜溫度為37 ℃ ,主要引起血管外溶血，臨床上溫抗體型AIHA占80%以上。

　　冷反應(yīng)性抗體(簡稱冷抗體)：主要是IgM,是一種完全抗體，與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的最適宜溫度為4℃，主要引起血管內(nèi)溶血。冷抗體又分為兩種：一種在低溫時使紅細(xì)胞發(fā)生凝集者稱為冷凝集素，可直接與循環(huán)中紅細(xì)胞發(fā)生凝集，引起冷凝集素病。另一種直接使紅細(xì)胞發(fā)生溶血者稱為冷熱溶血素，見于陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。

　　冷凝集素?。憾嘁娪?歲以下兒童。常繼發(fā)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、支原體肺炎等。起病急，主要表現(xiàn)為受冷后耳廓、鼻尖、手指、足趾末端發(fā)紺和雷諾征象， 隨環(huán)境溫度升高而消失。臨床經(jīng)過呈自限性，可有程度不同的黃疸和貧血，隨原發(fā)疾病痊愈而消失。

　　陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：在1歲以后小兒可發(fā)病，也有原發(fā)性患者。受冷后急驟起病，突出表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰背痛、貧血和血紅蛋白尿，大多數(shù)持續(xù)數(shù)小時即可緩解，以后遇冷可再復(fù)發(fā)。

　　【治療程序】

　　原發(fā)病治療：認(rèn)真尋找病因，積極治療原發(fā)病。

　　腎上腺皮質(zhì)激素：仍然為治療AIHA首選藥物。潑尼松每日2mg/kg,分2——3次口服。有效者溶血停止，血紅蛋白每周上升20——30g/L.嚴(yán)重病例 在治療初期短程應(yīng)用較大劑量激素靜脈滴注(氫化可的松每日20mg/kg 或地塞米松0.75mg——1.5mg/kg)，也可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，劑量為每日20——40 mg/kg,靜脈點滴3——5天，以后改潑尼松口服。

　　大劑量靜脈丙種球蛋白 適用于激素治療無效的病例。每日400mg/kg,靜脈點滴，連用5日為一療程。每隔7——10日用藥一療程，連用4個療程。

　　免疫抑制劑 對激素治療無效或需較大劑量激素維持者可予免疫抑制劑治療。硫唑嘌呤每日2——3mg/kg口服;環(huán)磷酰胺每日2——3mg/kg口服，或每次10——15 mg/kg靜脈注射，每周一次;有效后維持2——3 個月。環(huán)胞素A每日3——9mg/kg,分2次，療程3——4月。

　　脾切除 適應(yīng)證：① 對激素治療有禁忌者;② 激素治療無效者或需較大維持劑量者;③激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療仍不能控制溶血者;④正規(guī)激素療法仍經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者。溫抗體型患者切脾后約50%的原發(fā)性者、30%的繼發(fā)性者可緩解，冷抗體型患者切脾后僅有少數(shù)病例有效。

　　輸紅細(xì)胞 適用于嚴(yán)重貧血危及患者生命時。輸注洗滌紅細(xì)胞，每次5——10ml/㎏。

　　血漿置換或換血療法

　　其它治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG )、抗胸腺細(xì)胞球蛋白( ATG )、胸腺切除、脾區(qū)放療等。

　　【臨床經(jīng)驗與注意事項】

　　1.潑尼松連續(xù)服用4周無效時應(yīng)改用其它療法。如有效則繼續(xù)服藥，直到維持血紅蛋白穩(wěn)定在100g/L以上和網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，即可將潑尼松用量減半，以后再緩慢減量。持續(xù)穩(wěn)定者可于病程兩個月后停藥。在減量中如有復(fù)發(fā)，應(yīng)恢復(fù)到最后一次有效劑量，直至再獲得療效為止。凡需長期服用的，盡可能隔日頓服以減少腎上腺皮質(zhì)激素的副作用。副作用主要表現(xiàn)為高血壓 、向心性肥胖，容易并發(fā)感染，誘發(fā)或加重潰瘍病等。

　　2.應(yīng)用免疫抑制劑治療時，注意觀察血象和防治感染。長期烷化劑治療可誘發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)予重視。

　　3.AIHA患者紅細(xì)胞表面的抗原位點可被抗體阻斷。因此血型鑒定及交叉配血會出現(xiàn)困難，遇到這種情況。應(yīng)將患者紅細(xì)胞用生理鹽水充分洗滌去除表面的抗體后再確定血型。輸血速度宜慢(兒童最初15——20分鐘內(nèi)輸入5ml)、輸血量宜少(一般每次2——3ml/kg ) ,并可加用小劑量地塞米松。輸血期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無溶血現(xiàn)象發(fā)生