自閉癥是怎么一回事？

自閉癥是怎么一回事？

　　自閉癥是怎么一回事?

　　孤獨癥(autism)，又稱自閉癥或孤獨性障礙(autistic disorder)等，是廣泛性發(fā)育障礙(pervasive developmental disorder，PDD)的代表性疾病?！禗SM-IV-TR》將PDD分為5種：孤獨性障礙、Retts綜合征、童年瓦解性障礙、Asperger綜合征和未特定的PDD。其中，孤獨性障礙與Asperger綜合征較為常見。孤獨癥的患病率報道不一，一般認為約為兒童人口的2～5/萬人，男女比例約為3:1～4:1，女孩癥狀一般較男孩嚴重。

　　1孤獨癥的認識過程

　　臨床上首次描述孤獨癥是在20世紀40年代。1943年，美國醫(yī)生Kanner報道了11例患者，并命名為“早期嬰兒孤獨癥”(early infantile autism)。他當時描述這個類群的患者特征如下：嚴重缺乏與他人的情感接觸;怪異的、重復性的儀式性行為;緘默或語言顯著異常;高水平的視覺——空間技巧或機械記憶能力與在其他方面學習困難形成對比;聰明、機敏且具有吸引力的外貌表現(xiàn)。最初，Kanner報道的這類患者被認為是兒童精神分裂癥的一個亞型而未受重視。在20世紀40～60年代，又有數(shù)人描述了與Kanner報道相似的病例，并冠以各種各樣的名稱。當時的國際及美國精神病分類與診斷標準將這類患者歸入“兒童分裂樣反應”類別中。對于孤獨癥的病因學，當時普遍認為是父母養(yǎng)育方式不當造成了孤獨癥的發(fā)生。Kanner將孤獨癥患兒的父母描述成一群高學歷的、事業(yè)心很強但又冷漠無情的人，這一觀點在當時似乎很少有異議。

　　20世紀60～70年代，Rutter的研究指出，孤獨癥的行為如果被認為是從出生到童年早期的發(fā)育障礙所致則更為合情合理。由此，逐漸把孤獨癥看作為是一種軀體性的、與父母撫育方式無任何關聯(lián)的發(fā)育障礙。在此時期，Lotter發(fā)表了新的孤獨癥診斷標準，強調把社會交互作用、言語與交流和重復性活動三個方面作為基本標準，并舍棄了Kanner診斷標準中關于“特殊技能和吸引人的外貌”等兩項。以后，在Lotter標準的基礎上，開展了廣泛的流行病學調查研究?，F(xiàn)在所普遍接受的“孤獨癥發(fā)病率4～5/萬”是當時最重要的研究成果。

　　20世紀80年代，關于孤獨癥的研究進入全新階段。人們開始拋棄所謂“父母撫養(yǎng)方式不當”的病因假說，從生物學領域探索孤獨癥的病因，并在臨床癥狀的識別和臨床診斷方面將孤獨癥與精神分裂癥徹底分開。Kolvin的研究表明，孤獨癥同成年精神病性障礙，尤其是成年精神分裂癥沒有關系。1980年出版的《DSM-Ⅲ》首次將童年孤獨癥視為～種廣泛性發(fā)育障礙。之后，隨著對孤獨癥研究的深入，逐步認識到孤獨癥是一種在一定遺傳因素作用下，受多種環(huán)境因子刺激導致的彌漫性中樞神經系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。在此認識的基礎上，開展了從分子遺傳到神經免疫、功能影像、神經解剖和神經化學等多方面的研究，人們試圖從這些研究中找到孤獨癥的致病原因。但直至目前，仍沒有任何一種假說能從根本上完美地解釋孤獨癥的病因。

　　2疾病病因

　　雖然孤獨癥的病因還不完全清楚，但目前的研究表明，某些危險因素可能同孤獨癥的發(fā)病相關。引起孤獨癥的危險因素可以歸納為：遺傳、感染與免疫和孕期理化因子刺激。

　　遺傳因素

　　雙生子研究顯示，孤獨癥在單卵雙生子中的共患病率高達61%～90%，而異卵雙生子則未見明顯的共患病情況。在兄弟姊妹之間的再患病率，估計在4.5%左右。這些現(xiàn)象提示孤獨癥存在遺傳傾向性。

　　研究顯示，某些染色體異?？赡軙е鹿陋毎Y的發(fā)生。目前已知的相關染色體有7q、22q13、2q37、18q、Xp;某些性染色體異常也會出現(xiàn)孤獨癥的表現(xiàn)。如47、XYY以及45、X/46、XY嵌合體等。較常見的表現(xiàn)出孤獨癥癥狀的染色體病有4種：脆性X染色體綜合征、結節(jié)性硬化癥、15q雙倍體和苯丙酮尿癥。

　　每年均有新的關于孤獨癥候選基因的報道。近年來新報道的孤獨癥候選基因有clock，PRKCBl、CNTN4，CNTCAP2、immune gene、STK39、MAOA、CSMD3、DRD1、neurexinl、SLC25A12、JARDlC、Pax6。另有研究報道，在漢族孤獨癥患者中，NRP2基因存在遺傳多態(tài)性。

　　繁多的候選基因提示了孤獨癥是一種多基因遺傳病，即孤獨癥可能是在一定的遺傳傾向性下，由環(huán)境致病因子誘發(fā)的疾病。

　　感染與免疫因素

　　早在20世紀70年代末就有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦患病毒感染后，其子代患孤獨癥的機率增大。后來數(shù)個研究均提示，孕期感染與孤獨癥發(fā)生可能有一定的關系。目前已知的相關病原體有：風疹病毒、巨細胞病毒、水痘——帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體和弓形蟲等。目前推測，這些病原體產生的抗體，由胎盤進入胎兒體內，與胎兒正在發(fā)育的神經系統(tǒng)發(fā)生交叉免疫反應，干擾了神經系統(tǒng)的正常發(fā)育，從而導致了孤獨癥的發(fā)生。

　　孕期理化因子刺激

　　受孕早期孕婦若有反應停和丙戊酸鹽類抗癲癇類藥物的用藥史以及酗酒等，可導致子代患孤獨癥的機率增加。根據(jù)這些研究，對懷孕12.5 d的大鼠一次性高劑量腹腔注射丙戊酸鈉，其子代鼠表現(xiàn)出類似孤獨癥的行為學表現(xiàn)。還有研究發(fā)現(xiàn)，孕期大鼠暴露于反復冷凍刺激中，也會增加子代患孤獨癥的機率;對孕鼠進行反復冷凍刺激，其子代也表現(xiàn)出孤獨癥的行為學特征。

　　3臨床表現(xiàn)

　　該癥一般起病于36個月以內，主要表現(xiàn)為三大類核心癥狀，即：社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式。

　　社會交往障礙

　　該癥患兒在社會交往方面存在質的缺陷。在嬰兒期，患兒回避目光接觸，對人的聲音缺乏興趣和反應，沒有期待被抱起的姿勢，或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近。在幼兒期，患兒仍回避目光接觸，呼之常無反應，對父母不產生依戀，缺乏與同齡兒童交往或玩耍的興趣，不會以適當?shù)姆绞脚c同齡兒童交往，不能與同齡兒童建立伙伴關系，不會與他人分享快樂，遇到不愉快或受到傷害時也不會向他人尋求安慰。學齡期后，隨著年齡增長及病情改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍明顯缺乏主動與人交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式仍存在問題，他們對社交常情缺乏理解，對他人情緒缺乏反應，不能根據(jù)社交場合調整自己的行為。成年后，患兒仍缺乏交往的興趣和社交的技能，不能建立戀愛關系和結婚。

　　交流障礙

　　1.非言語交流障礙該癥患兒常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要。稍大的患兒可能會拉著大人手走向他想要的東西缺乏相應的面部表情，表情也常顯得漠然，很少用點頭、搖頭、擺手等動作來表達自己的意愿。

　　自閉癥2.言語交流障礙該癥患兒言語交流方面存在明顯障礙，包括：①語言理解力不同程度受損;②言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育，也有部分患兒2-3歲前曾有表達性言語，但以后逐漸減少，甚至完全消失;③言語形式及內容異常：患兒常常存在模仿言語、刻板重復言語，語法結構、人稱代詞常用錯，語調、語速、節(jié)律、重音等也存在異常;④言語運用能力受損：部分患兒雖然會背兒歌、背廣告詞，但卻很少用言語進行交流，且不會提出話題、維持話題或僅靠刻板重復的短語進行交談，糾纏于同一話題。

　　興趣狹窄

　　該癥患兒對一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，而對一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣，如車輪、瓶蓋等圓的可旋轉的東西。有些患兒還對塑料瓶、木棍等非生命物體產生依戀行為?；純盒袨榉绞揭渤３：芸贪澹纾撼Ｓ猛环N方式做事或玩玩具，要求物品放在固定位置，出門非要走同一條路線，長時間內只吃少數(shù)幾種食物等。并常會出現(xiàn)刻板重復的動作和奇特怪異的行為，如：重復蹦跳、將手放在眼前凝視、撲動或用腳尖走路等。

　　其他癥狀

　　約3/4該癥患兒存在精神發(fā)育遲滯。約1/3-1/4患兒合并癲癇。部分患兒在智力低下的同時可出現(xiàn)“孤獨癥才能”，如在音樂、計算、推算日期、機械記憶和背誦等方面呈現(xiàn)超常表現(xiàn)，被稱為“白癡學者”。

　　4診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　應綜合病史、軀體和神經系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查的結果予以診斷。

　　診斷要點包括：① 起病于36個月以內;② 以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄及刻板重復的行為方式為主要表現(xiàn);③ 除外Rett綜合征、Heller綜合征、Asperger綜合征、言語和語言發(fā)育障礙等其它疾病。如患兒起病于36個月之后或不具備所有核心癥狀，則診斷為不典型孤獨癥。

　　現(xiàn)將DSM-Ⅳ孤獨癥的診斷標準介紹如下：

　　孤獨癥的診斷標準包括A、B、C三條。

　　A、在下列(1)、(2)、(3)三項中(共12小項)，至少要符合6小項，其中包括(1)小項中的2項，(2)、(3)項中的至少1小項。

　　(1) 社會交往有質的損害，表現(xiàn)如下：a. 非語言性交流行為的應用存在顯著損害，例如：眼對眼的對視，面部表情、身體姿勢及手勢等。b. 不能與同齡人交往。c. 不能自發(fā)地與別人分享歡樂、興趣、成就等(例如對自己有興趣的事物，不能帶給或指給別人看)。d. 在社交與情緒上不能與人發(fā)生相互作用。

　　(2) 交流能力有質的損害，表現(xiàn)如下：a. 言語發(fā)育完全發(fā)育或延遲，而不伴有想用其他方式(例如手勢或模仿動作)代償?shù)膰L試。b. 有一定說話能力者，在提出話題和維持談話的能力方面也有明顯損害。c. 使用刻板的或重復的語言或特殊的、自由自己聽得懂的語言。d. 缺少與其年齡相應的自發(fā)的假扮游戲或模仿日常生活的游戲。

　　(3) 行為、興趣或活動方面的局限的、重復的或刻板的格式，表現(xiàn)如下：a. 有一種或幾種固定的、重復的、局限的興趣，其程度和內容均屬異常，且不易改變。b. 固執(zhí)地遵循某種特殊的、沒有意義的常規(guī)或儀式。c. 刻板重復的作態(tài)行為，如手指撲動或扭轉、復雜的全身動作等。d. 長期持續(xù)的只注重事物的局部。

　　B、3歲以前，在下列三方面中，至少有一方面已有發(fā)育延遲或功能異常：

　　(1)社交相互關系。

　　(2)用于社交的言語。

　　(3)象征性或想象性的游戲。

　　C、以上癥狀不能用Rett障礙或兒童期瓦解性障礙(嬰兒癡呆)來解釋。

　　治療原則

　　孤獨癥治療原則：①早發(fā)現(xiàn)，早治療。治療年齡越早，改善程度越明顯;②促進家庭參與，讓父母也成為治療的合作者或參與者?；純罕救?、兒童保健醫(yī)生、患兒父母及老師、心理醫(yī)生和社會應共同參與治療過程，形成綜合治療團隊;③堅持以非藥物治療為主，藥物治療為輔，兩者相互促進的綜合化治療培訓方案;④治療方案應個體化、結構化和系統(tǒng)化。根據(jù)患兒病情因人而異地進行治療，并依據(jù)治療反應隨時調整治療方案;⑤治療、訓練的同時要注意患兒的軀體健康，預防其他疾病;⑥堅持治療，持之以恒。

　　關于孤獨癥治療的幾點共識：

　?、俟陋毎Y沒有特效藥物治療。早期診斷早期干預可以改善孤獨癥的預后，因此孤獨癥治療一般認為是年齡越小、效果越好，但是到目前為止并沒有一個年齡的截止點，事實上也存在著部分患者在較大年齡獲得改善。

　?、谑澜绺鲊绕涫前l(fā)達國家建立了許多的孤獨癥特殊教育和訓練課程體系，前述幾個主要的訓練方法各有優(yōu)缺點，尚無證據(jù)表明哪一種療法顯著優(yōu)于另外一種。目前各種方法有互相融合的趨勢。

　?、塾捎诠陋毎Y缺乏特效治療，目前尚存在數(shù)以百種的另類療法(alternative therapy)，這些療法缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，使用需慎重。少部分未經特別訓練和治療的孤獨癥兒童有自我改善的可能，部分療法聲稱的療效可能與此有關。