最新農(nóng)村道路施工合同大全
最新農(nóng)村道路施工合同大全5篇
雙方的意思都表示一致而達成的一種契約。簡單地說，就是你情我愿，然后我們把大家都同意的事情固定下來，說明白，說清楚，那么我們達成一致的這個事項就是協(xié)議，在法律上就叫合同。下面小編給大家整理最新農(nóng)村道路施工合同大全，希望大家喜歡！
最新農(nóng)村道路施工合同大全1
發(fā)包人：______(以下簡稱甲方)
承包人：______(以下簡稱乙方)
經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商，就本工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同，共同遵照執(zhí)行。
一、工程項目
1、工程名稱：______混凝土道路
2、工程地點：______村
3、承包范圍：350米混凝土道路
4、承包方式：包工包料、包質量、包工期、包安全、包文明施工及驗收通過。
5、合同價款：合同總價款15萬元。
二、技術要求
1、路面為18cm厚C25水泥混凝土路面，寬3。5米。
2、18cm厚3：7灰土墊層。
三、施工及質量要求
1、路基處理
在原有路基的基礎上，對高低不平路段，采用推土機或裝載機整平，并清除地表雜草，然后用壓路機壓實。
2、嚴格控制路面材料質量，墊層必須夯實，否則返工。
四、雙方權利和義務
1、發(fā)包人主要工作：
負責場地三通一平;
2、承包人主要工作：
負責本工程施工范圍內的施工安全工作。承包人應按有關規(guī)定嚴格實施安全防護措施，承擔由于自身安全措施不當造成事故的責任和因此而發(fā)生的費用;做好現(xiàn)場設備、材料的照管工作。
五、工程價款的支付
工程竣工拔工程總造價的98%。工程質量保證金為總造價的2%，質保期一年，質保期自竣工驗收之日計算，期滿后一次性支付質保金。
六、安全文明施工
承包人應按建設總承包單位工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定及發(fā)包人統(tǒng)一管理制度的規(guī)定，精心組織、文明安全施工;發(fā)包人、總承包單位對承包人任何違反現(xiàn)場管理制度的行為均有權予以制止，直至罰款和解除合同。
承包人在施工過程中發(fā)生的一切安全事故、質量事故均有承包人自行負責并承擔相應的經(jīng)濟責任、法律責任及相應的一切經(jīng)濟賠償。
甲方：________
乙方：________
________年____月____日
最新農(nóng)村道路施工合同大全2
發(fā)包人(以下簡稱甲方)：
承包人(以下簡稱乙方)：
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，甲乙雙方就本工程施工事項協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。
一、工程概況
工程名稱：
二、合同價款
一次性包死16萬元(含發(fā)票稅)
三、工期
20__年10月底完成
四、付款方式
施工完成后經(jīng)現(xiàn)場項目部和現(xiàn)場甲方代表驗收合格之日起15日內支付90%，余下10%等一期項目竣工驗收合格之日起10日內付清。
五、工程質量
1、對松軟路基層進行保證質量要求的塘渣回填，并且壓路機碾壓3邊。
2、路面結構：采用30厘米厚5米寬5%水泥石硝碎石穩(wěn)定層，配合比水泥：石硝碎石碎石：水=319：5487：291，并且壓路機碾壓密實，密實度達到90%。路面層采用粗細搭配合理6厘米厚4米寬瀝青。
3、滿足施工驗收規(guī)范合格要求，以及必須經(jīng)項目部和現(xiàn)場甲方代表驗收合格。
六、安全文明施工
1、乙方認真貫徹執(zhí)行國家、地方勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關安全生產(chǎn)的方針、政策，嚴格執(zhí)行有關勞動保護法規(guī)、法令、條例、安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)工作規(guī)定;
2、單位嚴格執(zhí)行安全管理制度，包括崗位的安全操作規(guī)程、崗位安全生產(chǎn)責任制、施工安全跟蹤制度和定期安全檢查、安全教育交底制度等;
3、乙方應對自身的施工過程中的安全負責，在其施工過程中給自身或其他方造成損失的，由乙方負責;
七、違約責任
1、本工程不得轉包，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權終止合同，由此產(chǎn)生的一切后果及經(jīng)濟損失全部由乙方承擔。
2、必須確保項目一期施工期間的該室外施工道路的質量，施工期間如發(fā)生質量問題影響正常施工車輛運輸將無條件修復，需要修復時應在接到甲方通知之日3天內前來修復;否則按每天罰款500元。
八、合同的生效、變更和終止
1、一式四份，甲方乙方各貳份，經(jīng)雙方代表人或其委托代理人簽署并加蓋公章后生效。
2、合同的任何變更或補充，雙方應充分協(xié)商，并另簽署書面的協(xié)議方可生效。
3、本合同未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
法人代表：法人代表：
委托代理人：委托代理人：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
時間：
最新農(nóng)村道路施工合同大全3
甲方：___________(以下稱甲方)
乙方：____________(以下稱乙方)
為了深化養(yǎng)護體制改革，保障農(nóng)村公路暢通，推進市場化管理，甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商就農(nóng)村公路養(yǎng)護承包一事達成如下協(xié)議：
一、乙方負責養(yǎng)護______線至______段______公里。
二、養(yǎng)護承包期限______年______月______日至______年______月______日。
三、養(yǎng)護內容
1、堅持全年養(yǎng)護，保障公路暢通;
2、按照甲方下達規(guī)定的養(yǎng)護工程數(shù)量完成清掃路面，整修路肩、邊坡，定期清理邊溝、橋涵淤塞、清除5立方米以下坍方及路阻路障等具體日常養(yǎng)護工作;
3、做好路政管理工作，對沿線養(yǎng)護設施、路樹進行養(yǎng)護管理，發(fā)現(xiàn)路政案件及時處理并匯報，標志、路樹無丟失、損害;
4、及時上路巡查，出現(xiàn)水毀及時處理并匯報;
四、養(yǎng)護質量要求及違約責任
1、乙方必須接受甲方的領導和技術指導;
2、乙方要堅持全年養(yǎng)護，認真完成下達的養(yǎng)護生產(chǎn)工程量，達到以下標準：
A、路面清潔，翻漿、坑槽等病害及時處理，無路阻路障。整體美容美觀，確保暢通;
B、路肩邊坡保持穩(wěn)定，無車轍坑洼，邊緣順直，表面平整，雜草等植物高超不過10公分，寬度保持涉及寬度;
C、清除邊溝、橋涵淤積物，邊溝尺寸達到設計尺寸，無雜草，確保排水暢通;
D、維護修理各種防護、橋涵、構造物及三樁;
E、坍方、泥石流在5立方米以下，路肩邊坡沖溝在2米以內，邊溝淤塞在6米以內的公路水毀，由乙方自行解決，超過部分另行計價;
F、上路率要達到規(guī)定要求，要堅持雨天上路，及時排除積水，鋪墊溝槽，發(fā)現(xiàn)水毀等自然病害及時搶修并匯報。
3、養(yǎng)護料要科學采備，最好采備風化料，在沒有風化料的情況下，采備沙礫要按比例配置粘土。
4、乙方是承包段的兼職路政管理員，要抓好所養(yǎng)護路段的路政管理工作，及時清理路阻路障，對侵占公路和違章建筑及時制止并向甲方匯報。
5、沿線設施包括：里程碑、百米樁、界碑、指示牌等，專業(yè)戶要對所養(yǎng)護路段內的設施進行看護，如有丟失、損壞按實價扣除乙方相應承包費用。
6、汛期出現(xiàn)水毀要及時向甲方匯報，進行搶修，保障暢通。
7、乙方要管好養(yǎng)護路段內的路樹，防止丟失和認為損壞。
8、乙方要堅持日常養(yǎng)護和規(guī)范化養(yǎng)護，(乙方要與分包人員簽訂用工合同，服從甲方管理)，用工合同簽訂后交甲方一份備查。每天上午8：00—12：00，必須出勤上路并穿戴標志服，甲方進行檢查，缺勤1人次扣除養(yǎng)護承包費50元，缺勤5人次終止養(yǎng)護承包合同，為穿戴標志服視為缺勤。
五、雙方的責任和權力
1、乙方在開工前必須到保險部門辦理人身保險(包括雇傭人員)。
2、乙方承建本工程過程中，甲方負責技術指導和質量控制，乙方要服從甲方管理，要遵守甲方對本想工程制定的各項制度和規(guī)定。
3、乙方必須嚴格按甲方要求進行施工，嚴格執(zhí)行有關《技術規(guī)范》和《操作規(guī)程》，如發(fā)生質量問題返工所造成的一切損失由乙方自行承擔。
4、乙方要遵守安全操作規(guī)程，文明施工，安全生產(chǎn)。設立施工標志，確保車輛安全通過，因標志不健全、工地管理不善造成的'一切責任事故，均由乙方負責，甲方不負任何責任。
6、甲方對乙方有施工管理權，質量監(jiān)督權。
7、有下列情況時，甲方對乙方有處罰權。
(1)沒按甲方的要求達到工程進度時。
(2)沒按合同規(guī)定的質量達到甲方要求時。
(3)在施工過程中給甲方造成經(jīng)濟和聲譽損失時。
(4)違反國家法律、法規(guī)和甲方有關制度時。
六、承包費及付款方式
乙方按規(guī)定時間完成甲方下達的養(yǎng)護工程量，甲方按縣級公路養(yǎng)護檢查驗收管理辦法規(guī)定驗收合格后，付給乙方養(yǎng)護承包費每月______元/公里，(養(yǎng)護承包費包括甲方應付乙方的一切費用)驗收不合格的，甲方按照百分評分制扣除相應養(yǎng)護工程承包費，乙方憑甲方養(yǎng)護工程量驗收清單和正式發(fā)票領款。
七、本協(xié)議在履行中發(fā)生糾紛，協(xié)商解決，協(xié)商不成，申請承德仲裁委灤平辦事處仲裁解決。
八、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方簽字生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，共同遵照執(zhí)行。
甲方：____________
法人代表：____________
乙方：____________
承包人：______
______年______月______日
最新農(nóng)村道路施工合同大全4
甲方：
乙方：
為開發(fā)本村山區(qū)經(jīng)濟，經(jīng)生產(chǎn)隊長以上會議決定，將本村車站至雙坑口路段進行路面硬化。路段長約4.5公里，工程款以上撥資金為準。工程以議標方試承包，與乙方訂合同如下：
1.工程規(guī)格：路面硬化寬度3.5米，包括路基整平，涵洞設施(15cm水泥管埋設)，雙坑口車站，不包括路肩。
2.工程質量：按康莊工程標準施工，以上級相關部門驗收合格為準。
3.施工期限：20__年12月31日前完工。
4.付款辦法：以上級部門撥給本路段路面硬化工程款如數(shù)給乙方。甲方提供乙方相關證明，乙方負責辦理相關驗收手續(xù)。(含路肩未做)
5.包工包料：工程涉及的人工，材料，機械，水電等由乙方負責。填充料可以到水庫采取，里翁通往水庫路道，由乙方處理。村方指定場地(大會堂)。
6.押金：乙方交甲方押金壹萬元，自合同簽訂之日起10日內未動工，沒收押金。硬化至山黃橋退回押金。
7.施工期間，發(fā)生本合同不可估計費用乙方自理(一切意外事故，路段沿岸自來水管損壞維修)。
8.本合同一式叁份，供雙方參照執(zhí)行。本合同未盡事宜參照相關法律。
甲方：
乙方：
______年______月______日：
最新農(nóng)村道路施工合同大全5
發(fā)包方：____________(以下簡稱甲方)
承包方：____________(以下簡稱乙方)
為做好____________養(yǎng)護工作，使養(yǎng)護管理工作專業(yè)化、規(guī)范化，提高高速公路養(yǎng)護質量，改善高速公路的通行服務水平，根據(jù)《中華人民共和國公路法》等有關法律法規(guī)和規(guī)定，雙方就____________的維修保養(yǎng)工作委托給乙方承包事宜，經(jīng)過友好協(xié)商達成如下協(xié)議。
一、維修保養(yǎng)范圍
甲方所管轄的項目資產(chǎn)范圍，即____________征地紅線圖以內主線___公里(起點_____，終點____)，收費廣場及匝道的車道折合里程____公里，維修保養(yǎng)總里程______公里，統(tǒng)一委托乙方維修保養(yǎng)。
二、維修保養(yǎng)內容
維修保養(yǎng)內容包括：日常保潔及小修保養(yǎng)，具體內容如下：
1、日常保潔：指高速公路經(jīng)常性的清掃、清理、清洗和清疏等日常性養(yǎng)護和日常巡查工作。
路基、路面保潔工作內容：路面清掃;清撿路面、路基、中央分隔帶、邊坡、隔離柵等的垃圾;清除路面積水;交通事故現(xiàn)場清潔，小面積油污處理，以及有關廢棄物的處理工作。
清理、清疏工作內容：橋梁、涵洞構造物(包含泄水孔、伸縮縫、橋墩、橋臺)異物清理;墩臺雜物清理;排水系統(tǒng)(包含排水溝、邊溝、急流槽、截水溝、涵洞、通道、集水井)以及廢棄物的處理工作。
日常巡查工作內容：包括路基坍塌、沖刷;路面坑槽、裂縫、積水、唧泥等病害;橋梁、涵洞的水毀、伸縮縫及排水系統(tǒng);沿線交通設施的完好狀況;以及綠化的病蟲害、管養(yǎng)情況等。
2、小修保養(yǎng)：是指高速公路及配套設施的各種輕微病害的處理工作，是主要以人工消耗為主的維修保養(yǎng)工作。
路基：排水設施及路肩、錐坡和邊坡工程的局部恢復維修與加固工作。路面：包含水泥混凝土路面和瀝青混凝土路面恢復維修和保養(yǎng)工程。中央分隔帶：路緣石、方磚等的更換維修工程，單點維修在1M范圍內。
橋梁：橋梁支座保養(yǎng)、墩、臺清理;伸縮縫兩側剛性帶鋼筋混凝土維修;橋梁梁板輕微裂縫封閉。
生活管理區(qū)：綠化、道路及垃圾堆放點的定期清理。
綠化：包含收費站等站區(qū)、中央分隔帶及沿線的灌喬木和花草等綠化工程的保養(yǎng)，主要工作為修剪、除雜草、松土、澆水、施肥、除蟲、喬木的支撐和扶正、刷白、補植。
三、維修保養(yǎng)工程質量
乙方應嚴格按照公路水泥混凝土路面養(yǎng)護技術規(guī)范(__________________)、公路橋涵養(yǎng)護規(guī)范(__________________)、公路隧道養(yǎng)護技術規(guī)范(__________________)、公路養(yǎng)護安全作業(yè)規(guī)程(__________________)的要求進行高速公路的養(yǎng)護作業(yè)，及時完成路基、路面、結構物及其沿線附屬設施的修復，確保高速公路及附屬設施的運營處于良好的狀態(tài)。維持良好的路容、路況、路貌，保證行車的安全、快速、舒適、暢通，使____________的養(yǎng)護工作達到優(yōu)良水平的要求。
四、維修保養(yǎng)工程承包期限
承包期限為一年，從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
五、維修保養(yǎng)工程承包方式及承包費用
_________年維修保養(yǎng)工程采用總額包干的方式。
_________年維修保養(yǎng)的承包單價為_________元/km，總承包金額為人民幣_________萬_________仟_________佰_________拾_________圓整(￥__________________元)。承包費用中包括承包范圍內的一切費用，但不包括：
(1)由于自然災害而造成的公路水毀、大面積邊坡塌方等工程搶險費用。
(2)路面嚴重病害及路面大面積罩面等處理費用。
(3)由甲方指令乙方進行本應由其它承包人負責修復的工程缺陷或其它專項工程施工所需費用。
(4)非乙方原因如一些容易被損壞被盜的交通安全設施等項目維修養(yǎng)護好后還未驗收又被破壞或被盜而須重新修復的費用，但乙方須提供相關充分證據(jù)。
六、維修保養(yǎng)工程費用的計量支付及結算方式
1、甲方每月月底根據(jù)交通部頒發(fā)的《公路技術狀況評定標準》對乙方本月完成的工作進行驗收及考評。
2、維修保養(yǎng)工程費用每季度支付，每季末按照每月考核評分及驗收結果結算，每次支付完成維修保養(yǎng)工程款的95%，余款年終結算
七、安全生產(chǎn)
為在____________維修保養(yǎng)工程合同的實施過程中創(chuàng)造安全、高效的施工環(huán)境，切實搞好本項目的安全管理工作，現(xiàn)明確雙方安全職責：
甲方職責：
1、嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，認真執(zhí)行合同中的有關安全要求。
2、按照安全第一、預防為主和堅持管生產(chǎn)必須管安全的原則進行安全生產(chǎn)管理，做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。
3、重要的安全設施必須堅持與主體工程三同時的原則，即同時設計、審批，同時施工，同時驗收，投入使用。
4、定期召開安全生產(chǎn)調度會，及時傳達中央及地方有關安全生產(chǎn)的精神。
5、組織對乙方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查，監(jiān)督乙方及時處理發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患。
乙方職責：
1、嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、交通部頒發(fā)的《公路養(yǎng)護安全作業(yè)規(guī)程》(JTG H30—2004)和《公路筑養(yǎng)路機械操作規(guī)程》等有關安全生產(chǎn)的規(guī)定，認真執(zhí)行合同中的有關安全要求。
2、堅持安全第一、預防為主和管生產(chǎn)必須管安全的原則，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，增強全員安全生產(chǎn)意識，建立健全各項安全生產(chǎn)的管理機構和安全生產(chǎn)管理制度，配備專職及兼職安全主任人員，有組織有領導地開展安全生產(chǎn)活動。各級領導、工程技術人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員，必須熟悉和遵守本條款的各項規(guī)定，做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結和評比。
3、建立健全安全生產(chǎn)責任制。從派往項目實施的項目負責人到生產(chǎn)工作(包括臨時雇請的民工)的安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)必須做到縱向到底，一環(huán)不漏;各職能部門、人員的安全生產(chǎn)責任制做到橫向到邊，人人有責。項目負責人是安全生產(chǎn)的第一責任人?，F(xiàn)場設置的安全機構，應按施工人員的1%~3%配備安全員，專職負責所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預防事故的發(fā)生。安全機構人員，有權按有關規(guī)定發(fā)布指令，并采取保護性措施防止事故發(fā)生。
4、乙方在任何時候都應采取各種合理的預防措施，防止其員工發(fā)生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。
5、乙方必須具有勞動安全管理部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)證書，參加施工的人員，必須接受安全技術教育，熟知和遵守本工種的各項安全技術操作規(guī)定，定期進行安全技術考核，合格者方準上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設作用、鍋爐、壓力容器、焊接、機動車船駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗等特殊工種的人員。經(jīng)過專業(yè)培訓，獲得《安全操作合格證》后，方準持證上崗。施工現(xiàn)場如出現(xiàn)特種作業(yè)無證操作現(xiàn)象時，項目負責人必須承擔管理責任。
6、對于易燃易爆的材料除應專門妥善保管之外，還應配備有足夠的消防設施，所有施工人員都應熟悉消防設備的性能和使用方法;乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉讓給任何其他人，或允許、容忍上述同樣行為。
7、操作人員上崗，必須按規(guī)定穿戴防護用品。施工負責人和安全檢查員應隨時檢查勞動防護用品的穿戴情況，不按規(guī)定穿戴防護用品的人員不得上崗。
8、所有施工機具設備和高空作用的設備均應定期檢查，并有安全員的簽字記錄，保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài);不合格的機具、設備和勞動保護用品嚴禁使用。
9、施工中采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，必須制定相應的安全技術措施，施工同時必須具有相關的安全標志牌。
10、乙方必須按照本工程項目特點，組織制定本工程實施中的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;如果發(fā)生安全事故，應按照《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》以及其它有關規(guī)定，及時上報有關部門，并堅持三不放過的原則，嚴肅處理相關責任人。
11、若因乙方原因發(fā)生安全事故，乙方需承擔全部經(jīng)濟責任和法律責任。
八、雙方責任
甲方責任：
1、甲方指導乙方做好每一階段維修保養(yǎng)施工方案，核發(fā)乙方上路施工許可證，指導乙方搞好施工現(xiàn)場的安全管理工作及交通疏導工作。
2、檢查和監(jiān)督乙方施工的工程質量及進度，及時驗收計量已完工的項目，以便交付使用。
3、為乙方提供承包范圍內有關工程技術資料。
4、按合同規(guī)定支付養(yǎng)護承包費給乙方。
5、協(xié)調乙方與有關單位的工作關系。
6、提供養(yǎng)護生產(chǎn)基地。
乙方責任：
1、負責編制每一階段或每一項目的養(yǎng)護施工計劃、方案報甲方備案審查，并根據(jù)甲方審查意見作出調整，確保施工安全和行車交通安全，承擔養(yǎng)護期間的安全責任。
2、保證養(yǎng)護施工質量符合合同要求，營造流暢、安全、舒適、優(yōu)美的交通環(huán)境。
3、根據(jù)甲方要求做好工程搶險工作以及交通安全設施的搶修工作。
4、服從甲方對養(yǎng)護工作的指示，接受甲方的檢查、指導，教育好養(yǎng)護工人按規(guī)程上路及進行作業(yè)。
5、做好養(yǎng)護工作資料的收集、整理，并報甲方歸檔。
6、養(yǎng)護作業(yè)如需占用行車道，一般只占用一條車道(特殊情況經(jīng)甲方及交警批準除外)，并做好交通疏導工作。
7、做好日常路況調查及維修數(shù)據(jù)的整理，并及時提交甲方，為路面及橋梁管理系統(tǒng)的建立提供數(shù)據(jù)。
九、違約責任
1、雙方必須嚴格執(zhí)行本合同之約定，一旦違約，則由違約方承擔由此引起的所有直接和間接責任。
2、若因甲方原因引起延時付款，從延時的第十五天起按銀行貸款利息計息;若因乙方原因引起延時付款超過十五天，甲方有權對乙方進行經(jīng)濟處罰。
3、當出現(xiàn)以下情況時，視乙方違約：
①未嚴格遵守和執(zhí)行國家及有關部門的政策與法規(guī)。
②不能按甲方的質量要求完成養(yǎng)護作業(yè)。
4、如乙方違約，甲方有權終止合同，另選養(yǎng)護隊伍。由此發(fā)生的一切費用由乙方承擔。
十、其他事項
1、由于水毀、地震、風暴等自然災害或交通事故或其他人為因素造成的公路及其設施的重大損毀的搶修和修復工程，在同等條件下，乙方具有優(yōu)先施工承包權。
2、大中修工程：甲方所轄高速公路的大、中修工程根據(jù)現(xiàn)行基建程序進行招標選擇施工單位，但在同等條件下，優(yōu)先委托乙方承包實施，雙方另行協(xié)商簽訂合同。
3、本合同一式六份，甲方執(zhí)四份，乙方執(zhí)兩份，合同在雙方簽字蓋章后生效，在完成承包合同期限內的養(yǎng)護工程并結算完后自行終止。
4、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________
代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________
_________年________月_______日_________年________月_______日