自建房包工不包料施工合同范本7篇
自建房包工不包料施工合同范本（精選7篇）
在人們的法律意識不斷增強的社會，我們用到合同的地方越來越多，簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么制定合同書有什么需要注意的呢?以下是小編整理的自建房包工不包料施工合同范本(精選7篇)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
自建房包工不包料施工合同1
房主(簡稱甲方)：_______________
承包負責人(簡稱乙方)：_______________
甲方位于_________縣_________街修建私人房屋______座，現(xiàn)將建設樓房的主體工程包給乙方負責施工，為確保工程質量按時完工，分清雙方責任，經(jīng)雙方協(xié)議商量同意，特簽訂如下協(xié)議：
一、承包方式：
工程采取包工不包料形式，甲方建房所用的鋼材、水泥、砂石料、紅磚等建筑原材料均由甲方提供，乙方施工所用的各種機械設備，如攪拌機、卷揚機、振搗設備、模板、架材、鐵釘鐵絲、鐵鏟、手推車等施工工具由乙方負責。
二、工程內(nèi)容：
1、主體部分：甲方提供的設計施工圖所標注的全部內(nèi)容(含水電及基礎部分)。
2、裝修部分：室外正立面為瓷磚飾面;室內(nèi)樓梯間樓地面均為瓷磚;一層地面水泥砂漿找平;樓面均為瓷磚;屋面如甲方需增做防水隔熱做法乙方應無償按照甲方要求予以施工;所有廚房、衛(wèi)生間內(nèi)墻面瓷磚到頂。
3、工程質量：施工中要嚴格按相關規(guī)定進行，質量要求墻面平直，磚頭縫滿漿，梁柱要求垂直平整，強度夠，鋼筋兩頭彎角、箍筋一律彎夠______角;主體框架部分必須先澆筑梁柱再砌磚墻，承重梁上______墻體均為空斗墻(外墻除外);構造柱應先砌______墻再澆筑柱體且墻體應作馬牙搓且設拉結筋。
4、雙方責任：施工過程中，如果甲方指導失誤造成的一切損失，由甲方自理并賠償乙方勞動損失，如乙方在施工過程中自己失誤或安模支撐不牢造成塌落和扭曲被迫返工的由乙方賠償所有材料損失，工程結算時從工程款扣除。
5、結算付款方式：
(1)工程結算按國家規(guī)定標準的實際建筑面積計算，甲方按每平方米建筑面積人民幣______元捌角計結算給乙方，每層樓板澆筑完工后甲方付清該層工程款______%;每層內(nèi)粉刷完工后付______%，每層外粉刷完工后付______%，其余全部完工驗收合格后，除質保金______元外其余全部結算付清;房屋無其他質量問題則質保金______年內(nèi)付清。
(2)水電部分按拾元每平方米計，按照甲方二次裝修要求予以穿線，安裝各類開關插座及燈具、冷熱水管路、衛(wèi)生潔具等。各層主體完工后按______元每平方米支付費用，工程完工后其余款項全部付清。
(3)基礎部分：按單價人民幣______元捌角計結算給乙方(面積按一層建筑面積計算);如基礎較復雜，超深(大于______米)位置較多則另行協(xié)商處理。本房屋所有的渣土外運均由乙方負責，甲方不再處理?；A施工含地面回填、打夯。
6、施工期間所需原材料乙方應提前______天將下料單告知甲方，如甲方未接到下料單導致原材料不能及時到達工地而延誤工期乙方負全責;同時因甲方原因而延誤工期則由甲方負全責。
7、安全施工：乙方施工隊伍的技術素質必須講究，要安全文明施工，按規(guī)范施工，如在施工過程中出現(xiàn)質量事故、人身安全事故等均由乙方負責，甲方不予負責。
8、施工期：施工工期要求在開工之日起______個月內(nèi)完成全部承包工程。工程完工后乙方應將房屋垃圾全部清掃干凈。
9、本協(xié)議如有不盡事宜，雙方共同協(xié)商解決或按合同法處理。
本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。工程結束驗收合格，結清工程款后自行終止。
甲方簽字：_______________
乙方簽字：_______________
_________年______月___日
自建房包工不包料施工合同2
甲方：_______________
乙方：_______________
為了確保工程的正常進展，明確雙方責任，結合本工程的具體情況，經(jīng)雙方共同協(xié)商達成以下條款：
一、工程概況：為磚混(框架)結構;工程形式：為包工不包料。
二、建筑面積計算：按前后滴水計算。
三、工程范圍：從±______到主體完成(包括內(nèi)粉、白沙灰、墻體)，不包括樓梯，工程以外地面，兩鄰外粉在外，外粉每平方米______元。
四、本工程承包方式：
1、現(xiàn)澆一層樓板以一層每平方米______元，二層以每平方米______元。
2、零星工程費用另行計算，現(xiàn)澆、預制室內(nèi)樓梯______元，室外樓梯______元;圍墻每平方米______元，工程以外地面每平方______元，生活費______元。
3、特殊工程費用，琉璃瓦每平方______元，工程以外獨立磚砌±______每平方米______元，基礎______米______元。
4、處理屋面、地面、攪拌機費用由甲方負擔費用。
5、室內(nèi)外回填，由甲方負責。
6、工程灶具由甲方提供。
7、發(fā)生的零星工程按實際情況定價付給工程費(經(jīng)協(xié)商好以后變更的由甲方付給乙方返工費)。
五、甲方職責
1、甲方積極配合乙方各方面工作，材料不能離工地______米。
2、甲方在乙方施工前必須按施工三通一平、水、電、路具備齊等。
3、在施工之中甲方有什么增加的，要及時給乙方人員說明，看到有什么問題要及時解決，過后乙方不再處理。
6、甲方提供的材料必須保證質量，如材料質量問題及事故均由甲方負責。
7、在施工之中，由甲方造成的問題由甲方負擔，由乙方造成的問題由乙方負擔，乙方有權拒絕甲方無理常規(guī)的施工方法，如有堅持造成的后果，由甲方負責。
六、乙方職責
1、乙方必須按甲方的施工圖紙施工，確保質量，服從甲方監(jiān)督，施工中甲方發(fā)現(xiàn)不符合質量要求的及時給乙方說明，有權令其返工。
2、施工安全事故由乙方負擔，如甲方提供的材料質量問題所造成的非人身安全事故，責任由甲方負擔。
3、文明工程，愛護甲方提供的一切施工設備及材料，乙方不能鋪張浪費。
七、結算方式
1、基礎在土______給施工單位______%。
2、主體屋面上板，付給施工單位______%。
3、工程完成給施工單位一次結算清，如不按結算方式付款的，乙方有權停工。
八、在訂立合同書后交______元工程保證金，在以后工資上面扣除以確保工程存在，做為互相信任。
九、本工程結束后，一次結算清，如不結算清，按工程造價增加______%付給乙方賠償金(______個月以內(nèi))。
愿我們共同協(xié)商，搞好各方面工作，達到一個目標，互幫互助，成為更好的朋友，創(chuàng)造一個優(yōu)良工程。謝謝合作!
甲方(簽字蓋章)：_______________
乙方(簽字蓋章)：_______________
_________年______月___日
自建房包工不包料施工合同3
甲方姓名：__________
住址：__________
電話：__________
乙方姓名：__________
住址：__________
電話：__________
甲方將位于____房建設施工工程承包給乙方。甲方與乙方在真實、自愿、平等、互利的基礎上經(jīng)過充分協(xié)商，就該建房工程的施工承包事宜達成如下協(xié)議：
一、此次建房的.施工承包方式為乙方包工不包料。即甲方負責提供建房所用的全部原材料，乙方負責出工建設并自行解決建設施工所需要的等設備，其他由甲方提供。
二、被建房屋計劃四層，建筑面積約為_____平方米(最終結算以實測為準)，甲方將地梁以上(+0以上)的房屋建筑主體工程的施工全部承包給乙方(其中包括_____)，主體施工承包單價為每平方米_____元，水電安裝每平方米_____元，工程總價款為最終實測面積乘以單價。
三、在整個施工過程中，乙方施工人員的伙食和交通由乙方自理，每層樓板現(xiàn)澆時甲方提供當天中午的伙食費_____元。
四、甲方負責提供相應的擬建房屋圖紙，乙方應按圖紙施工，如施工問題有變更必須征得甲方的認可同意，因圖紙為簡圖圖紙中未盡事項，由甲乙雙方協(xié)調解決。
五、甲方應提供建房所需原材料、場地等條件便利乙方施工(甲方負責將建筑材料運送至施工現(xiàn)場_____米之內(nèi))。
六、乙方負責找工人，組織、指揮工人施工，乙方及其工人與甲方不存在雇傭關系。
七、乙方在施工過程中，應注意施工安全，全程對施工安全負完全責任，甲方不承擔乙方在施工過程中所發(fā)生的一切事故賠償責任。
八、工程工期為：開工之日起(_____月_____日開工)_____個月內(nèi)完工，按農(nóng)歷工期計算(因不可抗拒的客觀原因造成的工期耽誤除外)。
九、結算方式：開工后，每建好一層，支付該層工程款的_____%給乙方;房屋工程全部完工，經(jīng)甲方驗收合格再付余款的_____%，當年底付清剩余工程款。
十、施工要求：
1、層高：第一層_____米，第二至四層_____米;
2、所有門窗洞尺寸以甲方在具體施工前的要求為準;
3、外墻及內(nèi)墻承重為_____墻(如陽臺等個別地方更改以甲方要求為準)，其他以施工時甲方具體要求為準;
4、廁所(衛(wèi)生間)為下沉式設計施工;
5、地板現(xiàn)澆厚度為_____公分，所有水泥沙漿、混凝土材料比例和強度必須符合國家相關標準;梁和挑澆注凝固后不應有蜂窩、麻面等，更不能出現(xiàn)鋼筋外漏現(xiàn)象;
6、地面整體水平，立面整體垂直，房屋直角的地方不能縱角，最頂樓墻與一層墻偏差不大于20毫米。
7、乙方在使用原材料時要盡量節(jié)約，物盡其用，避免浪費，損耗不超過一般同類工程標準。
8、水電安裝應該根據(jù)水龍頭及開關插座位置盡可能節(jié)省材料，乙方更改安裝位置時須征得甲方同意。
十一、乙方應按照甲方的要求保證工程施工質量。
房屋完工后，由甲方按施工要求進行驗收。如房屋出現(xiàn)建筑質量問題，乙方應重新修繕直至符合甲方質量要求為止，并賠償因建筑質量問題給甲方造成的全部損失，重新修繕的費用(包括修繕使用的材料)全部由乙方自行承擔。
十二、違約責任：
1、如果一方擅自不履約，應向對方支付工程總價款_____ %的違約金，因違約給對方造成損失的，還應負相應的損失賠償責任。
2、乙方應按約定工期完工，如因乙方原因造成工期拖延的，拖延15天以上，每天每平方米減少工錢_____元。
3、甲方應按約定期支付乙方工程款，每延長五天，按當期應付款的__________ %付給乙方滯納金。
十三、本協(xié)議自甲、乙雙方在該協(xié)議文本上簽字之日起生效。
十四、如甲乙雙方因施工過程中的實際情況變化致使施工發(fā)生改變，可以就改變的部分本著平等、自愿、互利的原則再行商議，但甲乙任何一方不能擅自做出實質性變更。
十五、因甲方工作原因，指定代理人為：__________，代理人有權就施工提出意見和建議，代表甲方與乙方協(xié)商溝通。
十六、本協(xié)議一式三份。甲方、乙方各一份，見證人一份。
十七、其他未盡事宜雙方再行協(xié)商約定，簽訂補充協(xié)議。
甲方簽字(簽章)：_____
乙方簽字(簽章)：_____
見證人簽字(簽章)：_____
簽約時間：_____年_____月_____日(農(nóng)歷)
簽約地點：__________
自建房包工不包料施工合同4
房主人(甲方)：
承建人(乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑法》的有關規(guī)定，結合本房屋修建工程的具體情況，為明確甲乙雙方在房屋修建工程中的權利、義務，雙方在平等自愿的前提下友好協(xié)商，共同簽訂本合同。
第一條、 工程說明。
甲方擬修建的私人房屋，房屋擬修建兩層半。層高為：第一層3.6米，第二層3.3米，第三層3.0米。建筑面積約為260平方米。
第二條、承建方式及施工準備。
1、甲方按照包工不包料的方式，將房屋建筑主體工程，包括泥工(含鋼筋工)、木工、水電工，承包給乙方承建。
2、甲方應適時提供房屋工程所需全部材料及鐵絲、釘子等輔助料，并負責水電到工地。
3、乙方自帶建筑所需的一切工具，包括施工用的手推車、攪拌機、震動器、切割機、模板、木板等施工器械。雨天做好遮雨措施，避免在搗制樓面時下雨影響樓面質量。
第三條、建房工期。
本工程從 月開始，整體工程最遲于年底完工。
第四條、工程任務、單價及付款方式：
1、整體建筑任務為：基礎砌筑，主體工程，室內(nèi)外墻面搪糊，室內(nèi)及樓梯梯步地板磚安裝，室內(nèi)外地坪處理，上下水管、廁所、便盆，電路、閉路電視線等預埋安裝。
2、房屋修建價格，按建筑面積計算，單價為每平方米 寫：
3、付款方式：基礎和地圈梁澆筑完成，預付元;每層樓面層現(xiàn)澆完成，各預付 元;待工程全部完工后，經(jīng)雙方檢查無質量問題，付清余下的工錢。
第五條、工程質量要求。
1、乙方施工人員必須具備一定的房屋建筑施工經(jīng)驗，以確保乙方所承建的工程符合質量和技術要求。工程質量應達到抗震安居房屋建設評定標準的合格條件。建房后的墻體、地面做到平滑，杜絕空鼓，符合相關標準。
2、乙方按甲方提供的圖紙和要求施工，若發(fā)現(xiàn)圖紙有不合理部分，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商后，乙方方可再進行施工。
3、因乙方方面自身原因達不到工程質量合格條件，乙方應按甲方要求返工、修改和重作，并承擔導致返工、修改、重作等人工、材料等所有費用。返工、修改后仍不能達到約定的合格使用條件的，乙方承擔工程質量違約責任。
第六條、施工安全要求。
1、乙方必須抓好安全施工。嚴格按照安全施工規(guī)范和技術要求，嚴禁酒后作業(yè)。采取嚴格的安全防護措施，要控制好各種可能存在的危險因素，消除不安全隱患，杜絕一切事故的發(fā)生。
2、安全責任：一切安全責任事故(包括第三者)由乙方負責承擔賠償和支付各種費用，甲方概不負責。
第七條、違約責任和爭議的解決辦法。
1、甲方如未按照乙方的工程進度及時提供相關材料造成停工，乙方不負責任。
2、乙方承建的工程質量達不到約定要求的，乙方要無償修理、返工或重作。造成材料損失的，乙方負責賠償。
3、甲乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應耐心協(xié)商解決。如經(jīng)協(xié)商仍無法解決的，雙方同意提請勞動仲裁委員會進行仲裁。
第八條、合同的生效與終止。
1、本合同一式二份，甲乙雙方當事人各執(zhí)一份。
2、本合同自簽訂之日起生效。
3、在竣工驗收合格、乙方將工程交付甲方、甲方全部付清費用后，本合同自然終止。
以上合同，雙方必須共同遵守。如經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂補充合同，補充合同與該合同具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
身份證號：
乙方簽字(手印)：
身份證號
年 月 日
自建房包工不包料施工合同5
房主人(以下簡稱甲方)：
承建人(以下簡稱乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》《建筑法》的有關規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，結合本房修建工程的具體情況，雙方就乙方承包甲方房屋工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程概況：
1、甲方準備在_________，經(jīng)與乙方協(xié)商，決定將其房屋建筑工程以干包的方式承包給乙方承建。
2、甲方應及時提供工程所需全部材料和指導搬運。
3、經(jīng)雙方確認，工程造價以人民幣318元每平方板面為準，樓梯間一個平方米按兩個平方米算。炮樓砌超過2米的按每個平方米的318元計算為準。
二、付款方式：
開工支付生活費30000元，第一層主體完工按總工程的80%支付，第二、三、四層主體完工也按80%支付，其余的20%工程完工后一次性付清。
三、施工安全要求
乙方采取嚴格的安全防護措施，在施工過程中注意安全，杜絕一切事故發(fā)生，工程施工現(xiàn)場的安全由乙方承擔一切責任，甲方一概不負責。
1、乙方按甲方的要求施工：一、二樓清光，三、四樓內(nèi)掃把掃毛，廚房廁所貼磚和地板磚，包括一、二、三、四的一切地磚及樓梯踏步和地腳線。
2、外墻牌面貼墻磚。
3、工程質量必須做到面平、線直，過得大眾眼睛為準。主體工程按開工之日起為準，二個月完工，地圈梁及下雨天所一切擔誤施工的原因不在二個月之內(nèi)，如有誤期甲方必須近快想辦法。
4、施工的程度：第一層蓋板，第二層線澆，第三層蓋板，第四層線澆。
此合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方必須遵守，簽字生效，受法律保護。
甲方簽字：
乙方簽字：
在場人簽字：
年 月 日
自建房包工不包料施工合同6
甲方：_______________
乙方：_______________
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》有以其它有關法律，行政法規(guī)，遵循平等自愿、公平和誠信的原則，甲方將本工程發(fā)包給乙方，包工包料，建房工程于_________年______月___日雙方達成協(xié)議，每平方米造價______元。結算方式按建房面積外圍邊線計算，經(jīng)雙方協(xié)定如下條款：
工程項目：
一、工程程序：
1、三通一平由甲方負責，乙方不承擔。
2、圖外工程項目：由甲方承擔工程費用。
3、乙方按照甲方提供的圖紙要求進行嚴格施工，如有不合理的部分，乙方與甲方進行協(xié)商處理。
4、乙方施工每道工序后，經(jīng)甲方委托有關質量監(jiān)督驗收合格后，由甲方通知乙方才進行下道工序。
5、采購鋼材，必須要求廠家出廠質量合格證書的鋼材方可進行施工，不合格的鋼筋水泥一律不準使用。
6、門、衛(wèi)生潔具、電器、燈具、內(nèi)外粘貼的瓷磚、樓梯扶手全部由甲方負責采購和支出費用，乙方概不承擔經(jīng)濟責任。
7、主體粉刷和外裝飾瓷磚、內(nèi)裝飾地板衛(wèi)生磚的人工工資由乙方支付。
二、工程質量：
1、乙方嚴格按照甲方提供有圖紙進行嚴格施工，嚴把質量關。
2、施工人員進入前必須進行安全生產(chǎn)教育、持證上崗。
3、乙方施工每道工序前，通知甲方監(jiān)管質量人員進行驗收，未經(jīng)驗收的工序，不得隨意施工。
4、每道工序甲乙雙方互相配合工程順利進行。
5、工程質量標準合格，施工按照國家有關圖集規(guī)范進行施工。
三、安全責任
乙方應遵守工程安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定，嚴格按照標準組織施工，并隨時接受行業(yè)安全檢查，清除事故隱患，乙方在施工中出現(xiàn)的安全事故由乙方自負。
四、付款方式
1、開工時甲方向乙方支付合同總造價______%的材料款。
2、工程進度過半時，甲方向乙方支付合同總造價______%的工程款。
3、主體工程全面完工，甲方向乙方支付合同總造價______%。
4、下余______%工程竣工驗收合格后，甲方向乙方付清。
五、工程工期
1、經(jīng)甲乙雙方訂于_________年______月___日開工。
2、工期時間：自_________年______月___日起至_________年______月___日止，工期為______天，除開雨天。
六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：_______________
乙方(簽章)：_______________
_________年______月___日
自建房包工不包料施工合同7
發(fā)包方：________________________(以下簡稱甲方)
身份證號：______________________
通訊地址：______________________
聯(lián)系方式：______________________
承包方：________________________(以下簡稱乙方)
法定代表人：____________________
通訊地址：______________________
聯(lián)系方式：______________________
甲方現(xiàn)需新建房屋一棟，在遵循平等，自愿，公平和誠實信用的原則下，雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致，特訂立本合同。
第一條、工程承包形式
本工程采用單包工形式承包給乙方，乙方自行承擔施工作業(yè)所需要的機械、模板(清水木)、馬兒柱、安全繩、切割機等工具。撮箕、釘子、鐵絲、扎線、焊條等輔助材料由甲方負責。
第二條、工程承包范圍
1、基礎工程：以設計施工圖為準?；A應挖至甲方認可的硬土層，乙方還應負責基礎的回填和夯實。
2、主體工程：砌磚、鋼筋制作、模板(清水模板)、砼澆灌等分項工程，嚴格按照設計施工圖及雙方商量的改動方案進行施工作業(yè)。
3、抹灰工程：內(nèi)墻及外墻東面為乳膠漆，南面為墻磚。膩子由乙方負責，甲方負責乳膠漆。如需改動甲方應提前通知乙方。
4、門窗工程：乙方施工過程中應嚴格按照施工要求留好門窗口尺寸，同時配合做好相關工程施工作業(yè)。
5、水電安裝工程：由甲方提出方案，甲方出材料乙方負責安裝。如需改動甲方應提前通知乙方。
6、附屬及裝飾工程：化糞池和屋面水池，整棟房屋的飛檐、內(nèi)、外墻粉刷、地板磚、門窗、大玻璃、外墻馬蹄、提腳線及衛(wèi)生間和廚房的裝飾、吊頂、操作臺、防水均由甲方出材料，由乙方按設計施工圖和甲方的要求進行施工和鋪設。
7、按實際施工建筑面積以每平方米貳佰柒拾元整(270元/㎡)計價。坡屋面和陽臺根據(jù)國家建筑面積計算規(guī)則按半價計算，即每平方米壹佰叁拾伍元整(135元/㎡)，大門及圍墻雙方另行協(xié)商。
第三條、質量要求
乙方必須嚴格按照圖紙及雙方約定施工，施工質量應符合設計要求和國家現(xiàn)行施工規(guī)范及有關標準的規(guī)定，由于施工方的因素達不到質量要求所造成損失，乙方除自行承擔工時費外，還應承擔一切損失。乙方在施工中必須節(jié)約材料，不得人為造成浪費。
第四條、承包價格及工程款支付方式
甲方以每______平方米(建筑面積按國家標準規(guī)定計算)______元/平方米價格承包給乙方。在基礎澆灌完工后支付______萬元;每層封頂后各支付______萬元;內(nèi)外抹灰完工后支付______萬元;整棟房屋粘貼完工后支付______萬元，其余在全部完工后一個月內(nèi)驗收，驗收合格后結算付清余款。
但甲方應該扣取乙方工程款______元作為維修保證金，待一年后支付。
第五條、施工安全
在施工期間乙方必須搞好施工現(xiàn)場安全管理和安全防范及出入施工范圍內(nèi)的其他人員安全工作，由于乙方在施工過程中所造成的安全事故及工傷事故均由乙方自負全責。所傷害的施工人員及其他人員一切責任由乙方負全責，甲方概不負責。
第六條、違約責任:
1、如果一方擅自不履約，應向對方支付工程總價款______%的違約金，因違約給對方造成損失的，還應負相應的損失賠償責任。
2、乙方應按約定工期完工，如因乙方原因造成工期拖延的，拖延______天以上，每天每平方米減少工錢______元。
3、甲方應按約定期支付乙方工程款，每延長______天，按當期應付款的______%付給乙方滯納金。
第七條、其它:甲方應積極配合乙方做好周邊的鄰里關系。需甲方購買的材料乙方必須提前測算和通知甲方。
第八條、施工工期：_________年______月______日至_________年______月______日完工。
第九條、未盡事宜:甲、乙雙方共同協(xié)商解決。
第十條、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，合同自雙方簽字蓋章之日起生效，待工程完工雙方驗收結算完畢至工程款付清后，本合同自行終止。
發(fā)包方(簽字)：__________________ 承包方(蓋章)：__________________
_________年______月______日 法定代表人(簽章)：______________
_________年______月______日