拆遷補償協(xié)議模板標準
拆遷補償協(xié)議模板標準5篇
房屋拆遷補償協(xié)議，是指拆遷人對被拆除房屋的所有人，依照《國有土地上房屋征收與補償條例》的規(guī)定給予的補償。下面是小編給大家?guī)淼牟疬w補償協(xié)議，希望能幫助到大家!
拆遷補償協(xié)議1
拆遷人：_______________________(以下簡稱甲方)
房屋承租人：___________________(以下簡稱乙方)
根據(jù)廈府[_________]地_________號建設用地批文，拆許字(_________)第________號，廈國土房拆通[________]號拆遷通告，因“_________”用地建設需要，乙方所承租的位于_________路(街、巷)_________號的房屋，應予拆除。甲、乙雙方依照國務院《城市房屋拆遷管理條例》、《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》及有關規(guī)定、計價標準進行協(xié)商，雙方就拆遷補償安置事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方拆除乙方承租的住宅房屋建筑面積為_________平方米，實行_________的補償方式。按照《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》，經(jīng)評估，標準房市場價為_________元/平方米;則區(qū)位房屋補償價_________元/平方米;上季度區(qū)域住宅商品房(不含別墅)平均售價_________元/平方米，補貼金額為_________元/平方米。
二、因乙方選擇貨幣補償?shù)难a償方式，按市房改政策乙方享受的房改住房面積控制標準為_________平方米，未超過房改住房面積控制標準部分的建筑面積為_________平方米，甲方根據(jù)《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》第三十六條規(guī)定應付給乙方貨幣補償款計人民幣：________________(￥_________)
三、因?qū)嵭蟹课莅仓?，實際安置房總建筑面積為_________平方米，安置房戶型：躍層_________套，三房二廳_________套，三房一廳_________套、二房二廳_________套，二房一廳_________套，一房一廳_________套，共_________套。
安置房地點、幢號、樓層：_________，安置房評估單價為_________元/平方米(含樓層調(diào)節(jié)價_________元/平方米)。
按《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》第三十七條規(guī)定，乙方應向甲方繳納安置分配費計人民幣：_________(￥_________)
四、甲方應補償乙方各項補償補助費合計人民幣：________________(￥_________)。
1.房屋裝修及附屬物補償費經(jīng)評估為人民幣：________________(￥_________)。
2.有線電視、電話等補助費計人民幣：________________(￥_________)。
五、甲方按規(guī)定一次性付給乙方按其承租房屋建筑面積_________平方米，按7元/平方米次搬遷補助費計人民幣：______________(￥_________)。
六、因安置房原因需過渡，乙方選擇自行過渡方式，過渡期限按乙方搬遷完畢之日起至_________年_________月止，甲方應按《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》第49-51條規(guī)定預付給乙方_________月過渡安置費，計________________(￥_________);乙方選擇周轉房過渡方式，周轉房地址：_________，建筑面積_________平方米。
七、綜合第二、三、四、五、六條之款項，_________方應付給_________方人民幣：________________(￥_________)(本協(xié)議所列補償款項見補償安置費用表)。
八、乙方應在_________年______月______日前搬遷完畢，并將原房屋及附屬物完整地交給甲方拆除。甲方按《廈門市城市房屋拆遷管理規(guī)定》第四十八條規(guī)定給予乙方按被拆遷房屋建筑面積_________平方米以區(qū)位房屋補償價10%即_________元/平方米，計人民幣：________________(￥_________)作為搬遷獎勵;乙方逾期不搬遷的，取消獎勵，甲方可依法申請強制執(zhí)行，強制執(zhí)行的費用由乙方承擔。
九、若乙方隱瞞已享受房改貨幣化補貼及經(jīng)濟適用房等優(yōu)惠政策或承租合同造假的，應承擔由此產(chǎn)生的法律責任，甲方有權依法追回乙方非法所得。
十、付款方式：本協(xié)議第七條款項于乙方搬遷完畢之日起七日內(nèi)甲方一次性付清。因甲方原因逾期支付的，甲方應按總金額每日萬分之二支付違約金。
十一、補充條款：___________________________________________________
十二、凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方協(xié)商不成的，按以下_________項方式解決爭議
1.提交廈門仲裁委員會按照該會現(xiàn)行仲裁規(guī)則進行仲裁;
2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。
十三、本協(xié)議一式柒份，甲方貳份，乙方壹份、市國土房產(chǎn)局貳份，實施拆遷單位貳份。
十四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽章之日起生效。
甲方(蓋章)：_________
乙方(蓋章)：_________
代表(簽字)：_________
代表(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
拆遷補償協(xié)議2
甲方法人：_有限公司
補拆遷人(乙方)：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成一致，按照甲乙雙方20_年月日簽定的《房屋征收補償協(xié)議書》約定。
一、補償款
1.甲方先將“祥瑞家園”4號樓一層東邊數(shù)第四個門(78平方米)南北通透的住宅樓回遷登記給乙方，作為回遷補償款抵押樓(因甲方當時現(xiàn)金緊張)。甲方在20_年10月31日前把二十萬現(xiàn)金交給乙方，甲方將此樓收回。其他兩套回遷補償樓不變。逾期甲方未履行約定，抵押樓所有權歸屬乙方。
2.甲乙雙方約定：甲方另在20_年4月26日之前將叁拾萬元現(xiàn)金作為補償款交予乙方，同時乙方搬家，將現(xiàn)有實際使用的房屋及土地面積一并交由甲方接管。
二：差額結算
新樓房回遷面積，由于拆遷人(甲方)原因造成的漲出多余面積，乙方不負任何責任，并不交納任何費用。少于回遷面積3平方米之外的部分，甲方按市場價每平方米2倍的價格補償給乙方。
三：違約責任
為了約束甲方按時辦理《房屋產(chǎn)權證》，甲乙雙方約定，甲方以“祥瑞家園4號樓一單元1702室，面積54平方米的住宅樓做抵押。甲方如按時辦理產(chǎn)權證，乙方無條件還抵押樓給甲方。如果甲方未按時辦理產(chǎn)權證，抵押樓便歸乙方所有。
四、費
1、所有回遷樓入住費以及當年物業(yè)費均由甲方負責。乙方在甲方處領取入住鑰匙時，不交任何費用。
2、在辦理回遷所有樓房的《產(chǎn)權證》時，所需的稅、費伍仟元以內(nèi)由乙方負責，多出部分皆由甲方負責。
此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。如有違約，將承擔法律責任。
甲方：乾安縣德譽仁房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
法人代表： 乙方(被拆遷人)：
年 月 日
拆遷補償協(xié)議3
甲方：__人民政府(以下簡稱甲方)
乙方： 村 組 戶(以下簡稱乙方)
為加快經(jīng)濟發(fā)展速度，支持開發(fā)區(qū)建設，甲方根據(jù)開發(fā)區(qū)發(fā)展要求，需拆除乙方房屋，根據(jù)上級有關文件規(guī)定，現(xiàn)經(jīng)雙方充分協(xié)商，就有關拆遷補償事宜達成如下協(xié)議：
一、乙方被拆除房屋結構及補償金額：
1、樓房 ㎡;450元/㎡;合計 元。
2、平方 ㎡;300元/㎡;合計 元。
3、后建樓房 ㎡;300元/㎡;合計 元。
4、后建平房 ㎡;200元/㎡;合計 元。
5、坯房 ㎡;150 元/㎡;合計 元。
6、彩鋼瓦 ㎡;100 元/㎡;合計 元。
二、乙方被拆除的附屬物補償金額：
1、圍墻 米;125 元/米;計 元。
2、豬舍 個;600 元/個;計 元。
3、沼氣 個;450 元/個;計 元。
4、水井 個;600 元/個;計 元。
5、電話、空調(diào)、有線電視、太陽能等移費用每戶 元。
6、附作物計 元。
三、乙方殘值面積
㎡，15元/㎡，計 元。
四、乙方材料差價補貼：
(主房+附房)補償金額× 13%= 元(不含后加面積)。
五、騰倉費2500元每戶。
六、其他補助 元。
七、乙方累計補償金額計人民幣 元，大寫：
八、甲、乙雙方責任：
1、甲方負責幫助乙方在金槐安置區(qū)安排宅基一份，以交鑰匙先后順序領取宅基號。
2、所有房屋交鑰匙后由甲方負責拆除，拆除過程中應注意安全，規(guī)范操作，出現(xiàn)意外事故由甲方負責。
九、付款方式：
乙方交房后甲方分批次分期付清協(xié)議中約定的補償款。
十、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報園區(qū)備案一份，簽字蓋章后立即生效。
甲方：
乙方：
鑒證方：
簽訂時間：
拆遷補償協(xié)議4
拆遷人(以下簡稱甲方)：
被拆遷人(以下簡稱乙方)：
甲方因________________建設需要，經(jīng)批準取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據(jù)《城市房屋拆遷管理條例》、《某省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規(guī)定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下：
第一條 被拆除房屋現(xiàn)狀
(一)房屋所在地點_________，建筑面積__________平方米(其中有證建筑面積________平方米，房屋使用面積 ___________，房屋產(chǎn)權證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權性質(zhì)_______，房屋的結構 _________，房屋的總樓層數(shù)__________，房屋所在的樓層數(shù)___________，房屋的朝向____________。
(二)房屋內(nèi)部設施及裝潢情況：
(三)房屋的附屬物及構筑物情況：
(四)機械設備情況：
第二條 乙方或丙方基本情況
(一)被拆除房屋為住宅時：
1、乙方有正式戶口________人(其中常住人口_________人)，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)：。
2、丙方有正式戶口_________人，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關系等)：
(二)被拆除房屋是非住宅時：
1、乙方情況：
2、丙方情況：
第三條 房屋拆遷補償選擇第________種方式：
1、貨幣補償。
2、房屋產(chǎn)權調(diào)換。
第四條 被拆遷房屋的貨幣補償方式
(一)貨幣補償金額的確定選擇第_________種方式：
1、根據(jù)當?shù)卣嫉呢泿叛a償基準價由當事人協(xié)商確定價格。
2、根據(jù)當事人共同推薦的評估機構評估的`市場價格確定。
3、當事人對評估機構的選定意見不統(tǒng)一時，按房屋拆遷管理部門確定的評估機構評估的市場評估價確定。
4、當事人約定的其他作價方式。
(二)房屋裝潢作價方式：________________________________
(三)被拆遷房屋補償金額:_______________________________
1、房屋貨幣補償金額。被拆遷房屋建筑面積__________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計____________元。
2、裝潢補償金額___________元(若房屋貨幣補償金額含裝潢補償，此項可不另行計算)。
3、附屬物及構筑物補償金額____________元。
以上三項合計補償金額__________________元。
(四)房屋貨幣補償?shù)膸欧N ______，補償金額由甲方于_______年______月______日前支付給乙方，支付方式：______。
(五)實行貨幣補償?shù)?，甲方對丙方不再承擔安置責任，由乙方對丙方進行安置。
第五條 房屋產(chǎn)權調(diào)換補償方式
(一)甲方提供位于_________________，結構____________，用途_____________，房屋號 _________，建筑面積_________平方米的【現(xiàn)房】【期房】，產(chǎn)權調(diào)換房屋的樓層、房號的確定方法: _____________ 。
產(chǎn)權調(diào)換的安置房屋應符合以下標準：
1、甲方提供給乙方的安置房屋，應當符合國家質(zhì)量安全標準;
2、房屋內(nèi)應當有以下設施：
3、房屋裝飾與設施標準見附件二
4、新建房屋竣工后質(zhì)量應經(jīng)_______登記備案。
(二)被拆遷的房屋及產(chǎn)權調(diào)換的安置房屋的價格均按本最新協(xié)議范本第四條第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進行確定，并結清產(chǎn)權調(diào)換差價。
(三)按被拆遷房屋與產(chǎn)權調(diào)換的安置房屋的價格結算產(chǎn)權調(diào)換差價。差價金額______________________________。
(四)產(chǎn)權調(diào)換差價幣種：________，差價由______方于 _______年______月______日前向________方支付，支付方式：___。
第六條 房屋產(chǎn)權調(diào)換的過渡安置
(一)過渡方式按以下第_____________方式確定。
1、 【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置;
2、 由甲方提供周轉房過渡安置。
(二)【乙方】【丙方】過渡期限自________年______月_____日至________年_____月_____ 日。
(三)【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置的，甲方應當按本最新協(xié)議范本第七條的約定向【乙方】【丙方】支付臨時安置補助費;【乙方】【丙方】選擇由甲方提供周轉房過渡安置的，其周轉房的地址：______，建筑面積________平方米。
(四)甲方保證【乙方】【丙方】在過渡期限內(nèi)按本最新協(xié)議范本第五條規(guī)定進行安置。【乙方】【丙方】使用甲方提供的周轉房的，應當在得到安置房后_____________日內(nèi)騰空周轉房。
第七條 房屋拆遷補助費
(一)甲方按__________規(guī)定標準，支付【乙方】【丙方】搬遷補助費__________元，臨時安置補助費___________元，其他補助費 ____________元，共計___________元。
(二)拆遷非住宅房屋，甲方按_____________規(guī)定標準，支付【乙方】【丙方】設備搬遷和安裝補助費_____________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費___________元，其他補助費_________元，共計______________元。
(三)房屋拆遷補助費的幣種：________，甲方應于_____年______月_______日前支付給【乙方】【丙方】，支付方式：________。
第八條 【乙方】【丙方】在________年_______月_______日前應將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。
第九條 【乙方】【丙方】的違章建筑及其附屬設施應在 ____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有權拆除。
第十條 逾期安置的違約責任。
(一)甲方應在本最新協(xié)議范本第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前保證【乙方】【丙方】按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應在臨時過渡期滿 天前通知【乙方】【丙方】，按下列約定處理：
1、甲方按本最新協(xié)議范本第七條約定的臨時安置補助費的2倍向【乙方】【丙方】加付臨時安置補助費。
2、逾期________個月內(nèi)，甲方按本最新協(xié)議范本第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的_________%向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費;逾期超過_________個月，甲方按本最新協(xié)議范本第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補償費的________%向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補償費。
3、逾期12個月的，【乙方】【乙方在征得丙方同意的情況下】有權要求重新選擇貨幣補償或另行選擇安置房。
(二)【乙方】【丙方】在臨時過渡期內(nèi)， 收到甲方安置通知(通知方式為_________________)之日起4個月內(nèi)，應到甲方辦理安置手續(xù);甲方應從發(fā)出安置通知后再支付【乙方】【丙方】四個月臨時安置補助費;逾期不到甲方辦理安手續(xù)的，不再享受各種補助費或補償費。
第十一條 甲方關于安置房標準的違約責任。
(一)甲方交付的安置房標準應符合第五條第(一)項及附件二標準的約定。達不到約定標準的，乙方有權要求甲方按約定標準進行整改，并賠償______________元。
(二)安置房屋面積確認及面積差處置方式：
本款規(guī)定以【建筑面積】【套內(nèi)建筑面積】【使用面積】(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進行面積確認及面積差異處置。
本最新協(xié)議范本約定面積與產(chǎn)權登記面積有差異的，以產(chǎn)權登記面積為準。產(chǎn)權登記中面積記載不明確的，應由原產(chǎn)權登記部門重新確認。
安置房交付后，產(chǎn)權登記面積與本最新協(xié)議范本約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按 種方式進行處置：
1、雙方自行約定：
2、雙方同意按以下原則處置：
(1)面積誤差比絕對值在3%以內(nèi)(含3%)的，按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;
(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積大于本最新協(xié)議范本約定面積時，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，如果安置房屋價值大于被拆遷房屋，不找差價，如果安置房價值小于被拆遷房屋價值，甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。
(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當產(chǎn)權登記面積小于本最新協(xié)議范本約定面積時，面積誤差比在場3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。
面積誤差比=(產(chǎn)權登記面積-最新協(xié)議范本約定面積)/最新協(xié)議范本約定面積×100%。
第十二條 甲方逾期支付拆遷補償資金(貨幣補償、搬遷補助費、臨時安置補助費、設備搬遷安裝補助及損失費、停產(chǎn)停業(yè)補償費)的違約責任。
甲方如未按本最新協(xié)議范本規(guī)定的時間付款，按下列第_________種方式處理：
(一)按逾期時間，分別處理(不累加)
1、逾期在__________日之內(nèi)，自本最新協(xié)議范本規(guī)定的應付款期之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的萬分之 的違約金，最新協(xié)議范本繼續(xù)履行; 2、逾期超過 日后，自本最新協(xié)議范本規(guī)定的應付款之第二天起至實際全額支付應付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應付款的萬分之________(該比率應不小于前款中的比率)的違約金，最新協(xié)議范本繼續(xù)履行。
本條中的逾期應付款指依照本最新協(xié)議范本規(guī)定的到期應付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應的分期應付款與該期的實際已付款的差額確定。
第十三條 其他違約責任：
第十四條 本最新協(xié)議范本在履行過程中發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決;也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下述第_____種方式解決：
(一)向_______仲裁委員會申請仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
第十五條 本最新協(xié)議范本未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充最新協(xié)議范本(附件三)
第十六條 最新協(xié)議范本附件與本最新協(xié)議范本具有同等法律效力。本最新協(xié)議范本及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
第十七條 本最新協(xié)議范本自雙方簽字蓋章之日起生效。
第十八條 本最新協(xié)議范本一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
丙方(簽章)
簽訂日期：
拆遷補償協(xié)議5
拆遷方(甲方)：
被拆遷方(乙方)：
安置方(丙方)：
見證方(丁方)：
為發(fā)展企業(yè)和搞好地方經(jīng)濟，根據(jù)國家有關法律法規(guī)和會東地方政策，經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商和丙方、丁方組織協(xié)調(diào)，就甲方因探采礦工程需要拆遷乙方房屋并使用乙方土地的相關拆遷補償事宜達成如下協(xié)議：
一、被拆除房屋現(xiàn)狀
被拆除房屋為住宅，房屋所在地點：會東縣老口鄉(xiāng)老爐房村 社，共_____層_______間，建筑面積_______平方米(其中有證建筑面積_____平方米，房屋使用面積 ________，房屋產(chǎn)權證號_______)，房屋的用途：農(nóng)村住宅__，房屋的產(chǎn)權性質(zhì)_______，房屋的結構土墻土木結構，附屬宅基地及附屬院落土地 平方米。
二、被拆遷人家庭基本情況
乙方有正式戶口 人，分別是 (姓名、性別、年齡、與戶主關系等見附表)。其中年滿18歲的有 人，分別是__、___ 。
三、補償方式。
(一)房屋拆遷補償選擇貨幣補償方式，實行補償價格包干，甲方只支付補償費用，不承擔安置及搬遷等相關責任。
(二)貨幣補償金額的確定選擇根據(jù)當?shù)卣嫉呢泿叛a償基準價由當事人協(xié)商確定價格的方式。
(三)經(jīng)協(xié)商一致，拆遷補償?shù)难a償辦法及標準按每人 元包干，按乙方家庭2011年12月底有效戶口人數(shù)確定。經(jīng)協(xié)議各方審定，共計應補償 人。
(四)被拆遷房屋、附屬構筑物、宅基地及附屬院落土地，及各種搬遷補貼等，共計補償金額人民幣大寫： 元整(小寫： 元)。其中：
1、房屋、附屬物、構筑物及附屬院落土地等的貨幣補償金額小計 ________元;
2、各種搬遷費用、臨時過度性租房補償?shù)劝裳a貼______元。
(五)拆遷期限及補償款項按如下辦法支付：
1、本協(xié)議簽訂并支付首付款后 60 日內(nèi)，乙方完成搬遷并拆除其需搬走的所以附屬物，并將搬遷后無爭議的場地交付甲方使用。
2、本協(xié)議各方簽字蓋章(含鄉(xiāng)、村兩級)后三日內(nèi)首付 % ，乙方拆除其需用物品并完成搬家后付 %，乙方搬遷后交場地給甲方使用時付 %，共計100%。
3、乙方家庭的全部成員(18歲以上者)一致簽字同意。_______作為乙方家庭代表人，授權其作為家庭代表人在合同文本和其他文字上簽字。
4、甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人統(tǒng)一領取。甲方對乙方家庭成員中發(fā)生與拆遷房屋有關的搬遷安置、財產(chǎn)分配、補償費用分配等事務安排及糾紛，一律不承擔責任。
(六)因?qū)嵭胸泿叛a償，甲方對乙方不再承擔安置責任，由丙方對乙方提供安置辦法及安置用地，組織臨時過度安置和正式安置工作，丁方監(jiān)督指導。
四、違約責任
1、甲方如不按合同規(guī)定的日期向乙方交付各種費用，每逾期一日，應按所欠款額的百分之一向乙方償付違約金，累計計算。
2、協(xié)議生效并如約支付費用后，乙方如不按期進行和完成搬遷，交付場地給甲方使用，每逾期一日，按本協(xié)議金額的百分之一向甲方償付違約金，累計計算。同時，甲方可向有關機關申請拆除。
五、其它：
本合同自甲乙雙方簽字之日起生效，合同生效后，甲乙雙方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補充規(guī)定。補充規(guī)定與本合同具有同等效力。合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商仍不能解決的，可提請當?shù)胤康禺a(chǎn)管理部門調(diào)解，調(diào)解不成的，可提請合同管理機關仲裁或有管轄權的人民法院裁決。
六、本合同一式六份，甲方三份，乙方、丙方、丁方乙各執(zhí)一份。
拆遷人(甲方)(公章)：
被拆遷人(乙方)(簽章)：
代表人： 家庭18歲以上成員(簽章)：
_________年____月____日
_________年____月____日