掛靠協(xié)議書范文
掛靠協(xié)議書范文
掛靠,就是指某人在考到執(zhí)照時,證書掛靠在公司名義下方作為公司承接工程的資質(zhì)。下面是小編給大家?guī)淼膾炜繀f(xié)議書范文,歡迎大家閱讀參考,我們一起來看看吧!
掛靠協(xié)議書范文(一)
甲方:
乙方: 身份證號碼:
因公司發(fā)展需要,經(jīng)過雙方協(xié)商,本著平等、互利、自愿的原則,達成本協(xié)議:
一、 聘用期:甲方聘用乙方的期限為 年。自成功注冊之日(建設(shè)部網(wǎng)站公布的日期為準)起滿 周年止。甲方每年度支付乙方報酬 元。
二、乙方向甲方提供建造師執(zhí)業(yè)資格證書、考試合格人員登記表、符合要求的學(xué)歷證書、身份證復(fù)印件、工程師職稱證書、乙方一寸彩色相片5張(或電 子版照片)、原報名單位的解職證明),以及其它甲方注冊過程中需要的一切材料(未注明復(fù)印件的均要求提供原件)。甲方收到乙方證書時,應(yīng)支付乙方證件押金 元整。如不能成功注冊,則乙方應(yīng)及時退還甲方支付的證件押金,甲方在收到退還押金的2個工作日內(nèi)將乙方的所有證件退還給乙方。注冊成功后,證件押金自動轉(zhuǎn) 為應(yīng)給乙方的報酬一部分,執(zhí)業(yè)印章由乙方保管,所有原件(建造師證書、職稱證書及證書在協(xié)議期內(nèi)由甲方保管)注冊完畢3日內(nèi)歸還乙方保管(解聘證明注冊時 由建設(shè)主管部門收取,注冊成功后不會退還)。
三、自成功注冊之日(以建設(shè)部網(wǎng)站公示為準)2日內(nèi),甲方應(yīng)即時支付給乙方當年度
報酬 元 ,(此費用包含注冊前甲方已經(jīng)支付給乙方的證件押金款。余款在下一年底的該日支付并以此類推。上述金額包括了聘用工資等所有按國家法律法規(guī)應(yīng)支付的費用。個人所得稅由甲方繳納。
四、聘用期間,乙方應(yīng)配合進行每年的繼續(xù)教育等維持該注冊證書所必需的活動,以保證注冊證書的正常使用及滿足乙方今后轉(zhuǎn)注冊的條件,如條件允 許,甲方將單獨完成此項工作。乙方繼續(xù)教育等維持該注冊證書所必需的活動的所有費用均由甲方承擔。鑒于國家法律規(guī)定建造師必須要有業(yè)績,為對乙方負責,乙 方同意由甲方無償安排合適的工程為作為乙方的工程業(yè)績(安排前,甲方應(yīng)征得乙方同意,乙方有權(quán)核實工程的安全狀況及質(zhì)量狀況,工程中的所有法律責任有甲方 承擔); 否則由此導(dǎo)致的建造師因無工程業(yè)績不能延續(xù)注冊的責任由乙方承擔。
五、聘用期內(nèi),乙方應(yīng)承擔以下責任和義務(wù),否則承擔違約責任。
1、乙方承諾所提供材料、證件真實、有效,保證在協(xié)議期限內(nèi)甲方為建造師資格證書、注冊證書、執(zhí)業(yè)印章(均為原件)的唯一全權(quán)使用人,乙方不得再在第三方注冊、使用;
2、未經(jīng)甲方同意不得將證書信息變更,不得有掛失、注銷證書等影響甲方正常使用的行為;
3、在甲方辦理資質(zhì)年檢及建設(shè)行政主管部門的檢查或其他業(yè)務(wù)需要乙方提供相關(guān)俱證書原件的,甲方應(yīng)提前三天通知乙方,由乙方根據(jù)甲方需要及時提 供相關(guān)證件,不得有任何推諉行為。本協(xié)議履行過程中如需乙方親自到場辦理相關(guān)事宜的,甲方應(yīng)提前三日通知乙方,乙方應(yīng)根據(jù)甲方需要全力配合;所有差旅費由 甲方支付,差旅費標準為硬臥或客車,食宿由甲方提供,并給予每天一百元的補助。
4、乙方對所知悉的甲方的所有情況有保密的義務(wù);
六、聘用期內(nèi),甲方承擔以下責任和義務(wù),否則承擔違約責任:
1、妥善保管乙方資料和證件;確保資質(zhì)證書及注冊證書完好無損;如果由于甲方原因發(fā)生乙方的證書丟失或吊銷,甲方應(yīng)賠償乙方相關(guān)損失,其相關(guān)損 失計算方法如下:資格證、注冊證丟失:甲方承擔重新辦證的全部費用,并在補辦過程中給予乙方全力支援;學(xué)歷證書丟失的,甲方賠償乙方經(jīng)濟損失2000元; 資格證、注冊證因甲方過錯被吊銷的,甲方賠付乙方20000元。如因乙方原因?qū)е律鲜銮闆r發(fā)生的,則甲方不承擔任何責任。
2、按協(xié)議約定期限及時準額支付費用(本協(xié)議中的所有費用幣種均為人民幣);
3、協(xié)議履行完畢后,出具乙方解聘證明、完整歸還證書;
4、未得到乙方書面認可,甲方不得將乙方的建造師資格證書變更注冊到其他單位,不得做出有損于乙方利益的行為。因甲方原因給乙方造成行政、法律后果和經(jīng)濟損失的,全部責任應(yīng)由甲方承擔。
5、乙方提供證書使用的范圍僅限于甲方公司企業(yè)資質(zhì)就位、年檢及主管部門檢查需要等。甲方不得將乙方的證件作其他用途;否則,由此出現(xiàn)的責任均由甲方承擔。
七、履約期內(nèi),如乙方需取回證書暫用(不得進行損害甲方權(quán)益的行為),應(yīng)征得甲方同意并提前五天通知甲方,且在約定期限內(nèi)歸還。若證書正在使用,則需等甲方使用完畢后方能暫時領(lǐng)用。
八、解聘、續(xù)聘:乙方要求提前解聘的,如不損害甲方的直接利益,甲方應(yīng)予同意,并按照規(guī)定給予辦理解聘手續(xù),乙方須退還甲方已經(jīng)支付的未到期費 用。如甲方要求提前解聘的,則甲方不得要求返回已經(jīng)支付的證書使用費。聘用期滿,雙方有意簽訂續(xù)聘合同時,具體條件由雙方另行商議。如無法達成續(xù)約,甲方 應(yīng)退還乙方的執(zhí)業(yè)證書、職稱證書原件并按要求為乙方辦理解聘證明以及辦理建造師注冊變更等等相關(guān)手續(xù)。
九、雙方應(yīng)自覺履行本協(xié)議書的各項條款,否則,違約方應(yīng)向另一方支付違約金 5000元并賠償造成的其他直接經(jīng)濟損失,另一方有權(quán)隨時中止本協(xié)議并無須支付任何費用。
十、本協(xié)議一式兩份。雙方各執(zhí)壹份,自雙方簽字之日起生效,聘用期滿自動失效。未盡事宜,由雙方另行協(xié)商解決。
甲方: 乙方:
簽訂日期:
掛靠協(xié)議書范文(二)
車輛掛靠經(jīng)營協(xié)議書
甲方:____________________________
電話:____________________________
傳真:____________________________
乙方姓名或單位名稱組織代碼:______
身份證號:________________________
電話:____________________________
地址:____________________________
郵編:____________________________
聯(lián)系人電話:_____________________
為適應(yīng)貨運市場發(fā)展的需要,本著互惠互利的原則,乙方自愿將車型:________車號:________發(fā)動機號:________________車架號:________噸位:________噸的貨運車輛一臺掛靠甲方經(jīng)營?,F(xiàn)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:
一、車輛落戶
乙方自有貨車以甲方名稱登記上戶,車輛落戶登記不是產(chǎn)權(quán)登記或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移,車輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方。車輛落戶后,車牌號為:_____。
二、掛靠期限及責任
2.1 車輛掛靠經(jīng)營期限:________年________月________日至________年________月________日止;在此期間,乙方自愿落戶或離戶,如乙方離戶甲方隨時為乙方辦理過戶手續(xù)。
2.2 本掛靠協(xié)議不是勞務(wù)合同,乙方及其所聘請、雇傭的人員不屬甲方職工,不享受甲方職工待遇,與甲方不存在勞動用工關(guān)系;車輛安全運行,運輸車輛貨物安全、貨運貨源、車輛收入、各項費用支出等事宜均由乙方自行負責。
2.3 車輛過戶掛靠過程中不需移動;次年掛靠車輛年檢由落戶所在地車管所出據(jù)委托年檢書,掛靠車輛憑委托書在車輛運行所在地就地年檢。年檢完成后,把乙方車管所車輛年檢回執(zhí)單寄回甲方,由甲方交付落戶所在地車管所存檔即可。
三、掛靠費用
3.1 養(yǎng)路費、運管費、管理費、營業(yè)稅、落戶費、車船使用稅、工商管理費、二級維護費收費標準:養(yǎng)路費每噸/月________元,運管費每噸/月________元,管理費每噸/月________元,營業(yè)稅每車每年________元,落戶費每車________元其中含換證費________元落戶時需一次性交納車主也可根據(jù)自身情況決定是否交納。車船使用稅________元噸/年,工商管理費________元車/年,二級維護費每年交納兩次,每次________元。
3.2 養(yǎng)路費、運管費、管理費、營業(yè)稅、落戶費、車船使用稅、工商管理費、二級維護費、交納期限:每次養(yǎng)路費運管費交納必需提前 天把款匯到甲方指定的養(yǎng)路費征稽所帳戶內(nèi);管理費匯到甲方帳戶內(nèi),營業(yè)稅;落戶費在落戶完成后必需一次性支付甲方,二級維護費每半年交納一次,車船使用稅;工商管理費;在車輛年檢時交納。
四、車輛保險
4.1 必須購買的保險:車輛第三者責任保險乙方必須購買,投保金額最低為¥________萬元,乙方在給甲方郵寄各種檔案時必需將第三者責任保單原件交付于甲方。
4.2 期限:乙方必需在第二年第三者責任保險到期一個月前,由甲方指定保險公司為乙方購買第三者責任保險,費用由乙方自理,如不交納甲方有權(quán)________不出據(jù)年檢手續(xù)及停止為乙方購買養(yǎng)路費或終止本合同。
五、乙方自理費用
5.1 乙方車輛在掛靠期間發(fā)生的所有費用;
5.2 乙方以及所有乙方雇傭的人員在掛靠期間發(fā)生的行政、民事、刑事責任及各種糾紛所產(chǎn)生的費用;
5.3 車輛購置稅、本協(xié)議進行公證的費用及未明確規(guī)定的其他費用。
5.4 車輛轉(zhuǎn)戶時所發(fā)生的轉(zhuǎn)戶費用.
六、協(xié)議期滿
掛靠協(xié)議期滿,經(jīng)雙方協(xié)商后,如乙方愿意繼續(xù)掛靠,與甲方另行簽訂掛靠協(xié)議;如乙方不愿繼續(xù)掛靠,與甲方結(jié)清相關(guān)手續(xù)及費用并將牌、證退還甲方后,甲方可為乙方出具辦理車輛過戶所需手續(xù),過戶費用乙方自理,雙方終止本協(xié)議。
七、違約責任及責任承擔
7.1 甲方
甲方在車輛掛靠經(jīng)營期間因自身原因提前終止本協(xié)議,視甲方違約,在乙方交回甲方提供的牌、證后,甲方賠償乙方三個月的掛靠管理費;并將乙方掛靠車輛過戶至乙方指定的運輸公司,費用由甲方承擔。
如乙方在經(jīng)營運輸過程中,出現(xiàn)各種交通事故、商務(wù)事故,所造成的人員傷亡、車輛損毀,貨物損壞、滅失、被盜、被搶、由此產(chǎn)生的全部責任和損失以及由此造成的所有費用均由乙方承擔甲方僅承擔協(xié)助乙方處理。
7.2 乙方
向甲方交納養(yǎng)路費管理費運管費及相關(guān)費用須提前 天交納,若不按時交納費用,影響車輛行駛并因為此項造成乙方損失由乙方自行承擔,甲方不承擔任何責任。乙方承擔在經(jīng)營運輸過程中的各種交通事故、商務(wù)事故,所造成的人員傷亡、車輛損毀,貨物損壞、滅失、被盜、被搶、的全部責任和損失以及由此造成的所有費用。
八、免責條款
遇國家有關(guān)行政部門政策變化及不可抗巨造成協(xié)議不能繼續(xù)履行的,雙方均不構(gòu)成違約。
九、如有未盡事宜,雙方可協(xié)商解決并簽訂補充條款,補充條款與該協(xié)議具有同等效力。雙方可根據(jù)各種政策變化,經(jīng)過協(xié)商達成新的經(jīng)營協(xié)議。如發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可起訴至甲方所在地人民。
十、本協(xié)議壹式叁份,甲方貳份,乙方壹份,經(jīng)雙方簽字(蓋章)后生效。
甲方(蓋章):________ 乙方(簽字):________
簽字:________________ 身份證號:____________
_____年_____月______日 ______年_____月_____日
掛靠協(xié)議書范文(三)
協(xié) 議 書
甲 方:合肥永達裝飾工程有限公司
乙 方:安徽省金正建筑勞務(wù)有限公司
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著公平、公正原則,達成如下協(xié)議,以共同信守。
一、工程名稱和勞務(wù)造價: 長豐縣人武部院區(qū)綠化及體檢中心改造裝修施工項目
二、合同目的
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,一致同意甲方上述工程的建筑勞務(wù)施工分包項目使用乙方營業(yè)及建筑勞務(wù)分包資質(zhì)予以辦理建筑施工備案手續(xù)。
三、乙方的權(quán)利義務(wù)
1、乙方向甲方收取勞務(wù)服務(wù)費人民幣方于本協(xié)議簽署后三日內(nèi)一次性付清。
2、乙方在本協(xié)議生效之后,只向甲方提供相關(guān)建筑勞務(wù)分包備案所需的備案資料和手續(xù)等,不具體參與甲方的建筑施工。雙方確認因本工程需要,以乙方名義所簽的各班組或工種分包合同無實際法律效果。
3、如甲方需要開具發(fā)票,則收取1 %的管理費,稅費甲方自理。該稅管費應(yīng)于開票前支付乙方。
4、乙方對甲方提出的合理要求,應(yīng)盡可能的配合并提供良好的服務(wù)。
四、甲方的權(quán)利義務(wù)
1、甲方可以獲取乙方的相關(guān)企業(yè)資料、資質(zhì)證書(均為加蓋印章的復(fù)印件),予以辦理建筑施工備案手續(xù)。
2、該工程所產(chǎn)生的勞務(wù)工資均由甲方自行負責支付解決。民工
的上崗前培訓(xùn)和安全教育以及配合政府部門檢查等事宜,均由甲方負責落實并承擔,乙方完全不參與施工過程中的用工管理。
3、甲方實施的上述工程項目,其具體的合同、施工、保險、稅務(wù)、財務(wù)、銀行、統(tǒng)計等事項均由甲方自主辦理,與乙方無關(guān)。
4、甲方在建筑施工過程中,若出現(xiàn)安全、質(zhì)量責任事故等重大意外,均由甲方獨立承擔處理,乙方不承擔一切責任,特此提出免責聲明。如甲方因此給乙方帶來相關(guān)訴訟或經(jīng)濟損失的,則所產(chǎn)生的一切損失(包括但不限于直接損失和間接損失)均由甲方承擔,并向乙方補償相當名譽損失費(每次不低于壹拾萬元的損失費)。
五、其他
1、甲乙雙方一致確認,如因建設(shè)工程施工備案需要,甲乙雙方另行簽訂的《建筑勞務(wù)分包施工合同》,僅作為政府相關(guān)部門備案使用,不作為雙方權(quán)利義務(wù)的約束條款。
2、本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商,并通過達成補充協(xié)議解決;未能協(xié)商解決的,則任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民通過訴訟解決。
3、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效,至上述工程完工后失效;一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:合肥永達裝飾工程有限公司 年 月 日
乙方:安徽省金正建筑勞務(wù)有限公司 年 月 日
掛靠協(xié)議書范文(四)
建筑勞務(wù)掛靠協(xié)議
甲方:重慶科創(chuàng)勞務(wù)有限公司
乙方: 李卓品
此合同本著公平、公正的原則,經(jīng)雙方協(xié)商而訂立。
一、 工程概況
1. 工程名稱:重慶市城口縣明通鎮(zhèn)樅樹梁危巖處治工程
2. 工程地點: 重慶市城口縣明通鎮(zhèn)。
3. 工程內(nèi)容: 危巖處治工程
4. 工程數(shù)量:
二、 合同價額
勞務(wù)分包 工程的合同價額為 48,000,000.00 。
三、合同目的
經(jīng)雙方協(xié)商,一致同意乙方 李卓品在甲方企業(yè)之下,從事甲方經(jīng)營許
可證范圍內(nèi)的經(jīng)營項目。同時,甲乙雙方訂立本合同,明確雙方的權(quán)利與義
務(wù)及其工程實施期內(nèi)的注意事項。
四、甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
1、甲方按工程造價的0.5 %向乙方收取人民幣 貳拾肆萬 元整,作為管理服務(wù)費。
2、甲方有權(quán)對該項目資金進行管控,乙方每月應(yīng)向甲方提供民工工資
發(fā)放冊復(fù)印件。
3、如乙方作出有損甲方信譽和形象之行為,甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議,本工程管理服務(wù)費不予歸還。
4、甲方在本協(xié)議生效之后,只向乙方提供相關(guān)經(jīng)營業(yè)務(wù)所需的手續(xù)證件和經(jīng)營許可,不參與乙方經(jīng)營管理。
5、甲方在本協(xié)議生效之后,該工程款進入甲方賬戶后,甲方應(yīng)及時轉(zhuǎn)賬給乙方,不得無故拖延。
6、對乙方提出的合理要求盡可能提供良好的服務(wù)。
五、 乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
1、乙方可以獲取甲方對其叁條義務(wù)的承諾和兌現(xiàn),若有問題可以隨時向甲方提出意見。
2、享受甲方所提供的施工所需資質(zhì)及經(jīng)營許可。
3、充分利用甲方的資質(zhì),完全自主的開展相關(guān)業(yè)務(wù)。
4、經(jīng)營上實行內(nèi)部獨立核算,自負盈虧。
5、一切正常利潤歸乙方所有,不受干涉。
6、在經(jīng)營活動中嚴格遵守國家法律法規(guī)和甲方規(guī)章制度。
7、負責解決經(jīng)營事件,相關(guān)經(jīng)營條件及施工設(shè)備自主負責解決。
8、認真負責進行施工項目的質(zhì)量和安全,對發(fā)生的質(zhì)量問題和安全事故乙方負完全責任。
9、維護甲方的信譽和形象,不做任何假冒、欺詐、侵權(quán)、損譽的事情,若發(fā)生此類事件,則甲方有權(quán)追究乙方的法律責任,并要求進行相關(guān)經(jīng)濟賠償和處罰。
10、按時足額向甲方繳納管理服務(wù)費,若乙方需要甲方提供合同約定以外的其他服務(wù),乙方應(yīng)負責甲方工作人員工資、差旅等費用和公司的管理費用。
11、乙方經(jīng)營項目不得超過甲方經(jīng)營許可證所規(guī)定的范圍,如超出甲方經(jīng)營許可證范圍的項目,乙方需自己提供相關(guān)手續(xù)證件。
12、、乙方在領(lǐng)取該項目進度款后應(yīng)及時配合甲方在城口縣修齊地稅所完稅(稅金由乙方支付),如乙方拒不履行時,甲方可在工程款中扣除。
六、乙方實施的工程項目,其合同、保險、稅務(wù)、財務(wù)、銀行、統(tǒng)計等事項由乙方自主辦理。
七、乙方在經(jīng)營活動中,若出現(xiàn)安全、質(zhì)量責任事故等重大意外,均由乙方獨立承擔,甲方不承擔一切責任, 特此提出免責聲明。
八、 乙方應(yīng)當在合同簽訂時付清管理服務(wù)費。
本合同以簽訂日期為生效日,工程完工后失效,一式二份,甲、乙雙方各一份。
甲 方:重慶科創(chuàng)勞務(wù)有限公司
地 址:重慶市城口縣東安鄉(xiāng)漁泉路59號。
代表:(簽章)
日期: 年 月 日
乙方:(簽字)
日期: 年 月 日
掛靠協(xié)議書范文(五)
建筑勞務(wù)掛靠合同
甲方:****建筑勞務(wù)有限公司
乙方:
此合同本著公平、公正的原則,經(jīng)雙方協(xié)商而訂立。
一、 工程概況
1. 工程名稱:
2. 工程地點:
3. 工程內(nèi)容:
4. 工程數(shù)量:
二、 合同價額 工程的合同價額為 。
三、合同目的
經(jīng)雙方協(xié)商,一致同意乙方 在甲方企業(yè)之下,從事甲方經(jīng)營許可證范圍內(nèi)的經(jīng)營項目。同時,甲乙雙方訂立本合同,明確雙方的權(quán)利與義務(wù)及其工程實施期內(nèi)的注意事項。
四、甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
1、甲方按工程造價的 %向乙方收取人民幣 元整,作為管理服務(wù)費。
2、乙方利用甲方名義所開發(fā)票,則乙方需向甲方繳納面值金額 的 %作為費用。
3、如乙方作出有損甲方信譽和形象之行為,甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議,本工程管理服務(wù)費不予歸還。
4、甲方在本協(xié)議生效之后,只向乙方提供相關(guān)經(jīng)營業(yè)務(wù)所需的手續(xù)證件和經(jīng)營許可,不參與乙方經(jīng)營管理。
5、對乙方提出的合理要求盡可能提供良好的服務(wù)。
五、 乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
1、乙方可以獲取甲方對其兩條義務(wù)的承諾和兌現(xiàn),若有問題可以隨時向甲方提出意見。
2、享受甲方所提供的施工所需資質(zhì)及經(jīng)營許可。
3、充分利用甲方的資質(zhì),完全自主的開展相關(guān)產(chǎn)品經(jīng)營業(yè)務(wù)。
4、經(jīng)營上實行內(nèi)部獨立核算,自負盈虧。
5、一切正常利潤歸乙方所有,不受干涉。
6、在經(jīng)營活動中嚴格遵守國家法律法規(guī)和甲方規(guī)章制度。
7、負責解決經(jīng)營事件,相關(guān)經(jīng)營條件及施工設(shè)備自主負責解決。
8、認真負責進行施工項目的質(zhì)量和安全,對發(fā)生的質(zhì)量問題和安全事故乙方負完全責任。
9、維護甲方的信譽和形象,不做任何假冒、欺詐、侵權(quán)、損譽的事情,若發(fā)生此類事件,則甲方有權(quán)追究乙方的法律責任,并要求進行相關(guān)經(jīng)濟賠償和處罰。
10、按時足額向甲方繳納管理服務(wù)費,若乙方需要甲方提供合同約定以外的其他服務(wù),乙方應(yīng)負責甲方工作人員工資、差旅等費用和公司的管理費用。
11、乙方經(jīng)營項目不得超過甲方經(jīng)營許可證所規(guī)定的范圍,如超出甲方經(jīng)營許可證范圍的項目,乙方需自己提供相關(guān)手續(xù)證件。
六、乙方實施的工程項目,其合同、保險、稅務(wù)、財務(wù)、銀行、統(tǒng)計等事項由乙方自主辦理。
七、乙方在經(jīng)營活動中,若出現(xiàn)安全、質(zhì)量責任事故等重大意外,均有乙方獨立承擔,甲方不承擔一切責任, 特此提出免責聲明。
八、 乙方應(yīng)當在合同簽訂時付清管理服務(wù)費。
本合同以簽訂日期為生效日,工程完工后失效,一式二份,甲、乙雙方各一份。
甲方:****建筑勞務(wù)有限公司
代表:
日期: 年 月 日
乙方:
負責人:
經(jīng)辦人: 日期: 年 月 日