醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書8篇

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書有哪些?在被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益時(shí)，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書，僅供大家參考借鑒，希望大家喜歡!

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇1）

編號(hào)：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請(qǐng)：

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過，請(qǐng)求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

二、醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書填寫說明是什么?

1、委托單位欄：需填寫委托單位名稱、經(jīng)辦部門、通信地址及經(jīng)辦人的姓名、聯(lián)系電話。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格欄：由委托單位審核后，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫是或否。

3、是否屬于非法行醫(yī)：如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員具備執(zhí)業(yè)資格，則填寫“否”。根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第十三條的相關(guān)規(guī)定，非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

4、繳費(fèi)方：請(qǐng)?zhí)顚懟挤交蜥t(yī)方。

5、患方情況欄：請(qǐng)根據(jù)起訴狀填寫，聯(lián)系人需為起訴狀上列明的患者親屬或經(jīng)患者本人授權(quán)委托的親屬。

6、醫(yī)方情況欄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱需填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的名稱，請(qǐng)不要簡(jiǎn)寫。

7、委托鑒定事由：可以填寫簡(jiǎn)要醫(yī)療經(jīng)過、爭(zhēng)議要點(diǎn)，也可以填寫“詳見起訴狀”。

8、鑒定事由：只能填寫“鑒定是否構(gòu)成醫(yī)療事故”。

在當(dāng)代的社會(huì)，如果說參加醫(yī)療事故鑒定想要委托他人進(jìn)行的話，那么必須要嚴(yán)格的按照法庭當(dāng)中的規(guī)定出具授權(quán)委托書，在沒有授權(quán)委托書的情況之下，是沒有任何權(quán)利代為參加醫(yī)療事故的鑒定的，這個(gè)屬于法律當(dāng)中非常明確規(guī)定的，必須要予以遵守。

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇2）

__區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

我(單位)全權(quán)委托﹍﹍﹍﹍同志 (性別﹍﹍年齡﹍﹍職務(wù)﹍﹍﹍聯(lián)系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍郵政編碼﹍﹍﹍﹍聯(lián)系電話﹍﹍﹍﹍﹍)，辦理本單位員工﹍﹍﹍﹍的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

附頁(yè)：被委托人身份證復(fù)印件正反面。

申請(qǐng)單位(蓋章)

被委托人(簽名)

年 月 日

醫(yī)療事故委托書 篇2

委托人一： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關(guān)系：

身份證號(hào)：

委托人二： 性別： 年齡：

住址：

電話：

與身份關(guān)系：

身份證號(hào)：

受委托人： 性別： 出生年月日：

職業(yè)：

住址：

電話：

身份證號(hào)：

與身份關(guān)系：

現(xiàn)委托人一 和委托人二 共同全權(quán)授權(quán)受委托人 處理一切事宜，代理權(quán)限為特別授權(quán)(全權(quán)代理)，具體權(quán)限包括但不限于請(qǐng)求社保機(jī)構(gòu)退還保險(xiǎn)金，工傷賠償相關(guān)單位進(jìn)行工傷賠償，接收各種賠償、撫恤款項(xiàng)，申請(qǐng)各種相關(guān)鑒定書、證明書，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，提起訴訟、反訴，進(jìn)行和解等。

委托人一：

委托人二

受委托人：

年 月日

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇3）

人力資源和社會(huì)保障局：

本人 (性別： ，身份證號(hào)碼： )于 年 月 日因 發(fā)生事故， 現(xiàn)委托 (性別： ，身份證號(hào)碼： ;聯(lián)系電話： ;送達(dá)地址： )前往貴局辦理本人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

委托事項(xiàng)：

□提交工傷事故報(bào)告;

□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;

□其他委托事項(xiàng)。

1.

2.

3.

委托人簽章：(簽名、印指模)

日期：

受委托人簽章：(簽名、印指模)

日期：

備注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，如果有授權(quán)委托辦理的，請(qǐng)附上授權(quán)委托書。委托人應(yīng)出示身份證原件并提交身份證復(fù)印件。

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇4）

甲方：醫(yī)院

乙方(或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號(hào)：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇5）

甲方：

醫(yī)院地址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

乙方：

性別：

年齡：

身份證號(hào)碼：

住址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過)。

2、(患者的現(xiàn)狀)。

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。

4.(醫(yī)療事故的原因)。

5、級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級(jí)：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決爭(zhēng)議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng);向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭(zhēng)議其所享有的上述權(quán)利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件;

(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)

(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇6）

甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：__________;

地址：________________

乙方(患者):________;

性別____;

身份證號(hào)：____________;

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元(大寫：人民幣_(tái)_______元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人(簽章)：________

乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日

_____年____月____日

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇7）

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的.最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

醫(yī)療事故業(yè)務(wù)處理委托授權(quán)書（精選篇8）

甲方：______地址：__________法定代表人主要負(fù)責(zé)人：________委托代理人：______

乙方：_______性別：_____年齡：_____號(hào)：____________家庭住址：____________

委托代理人：________號(hào)：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。

四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日