事件調(diào)查報(bào)告范文(2)

事件調(diào)查報(bào)告范文

　　2、采用個(gè)案調(diào)查表重點(diǎn)調(diào)查首發(fā)病例或指針病例。

　　三、資料初步統(tǒng)計(jì)分析，形成假設(shè)

　　1、病例三間分布的描述 2、形成假設(shè)

　　四、流行病學(xué)病因調(diào)查 根據(jù)假設(shè)開展流行病學(xué)病因調(diào)查，擬開展流行因素追溯取證調(diào)查、病例對(duì)照/隊(duì)列研究等方法，具體再描述一下。

　　五、實(shí)驗(yàn)室采樣與檢測

　　擬采及xx標(biāo)本，做xx方面的檢測，以真實(shí)或排除xx。

　　六、采取措施

　　根據(jù)初步假設(shè)或初步結(jié)論，擬提出以下處理意見。

　　事件調(diào)查報(bào)告范文2：

　　事件名稱：

　　事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置

　　事件時(shí)間：

　　2#爐2#磨跳停事件 2015年10月26日

　　關(guān)于動(dòng)力中心2#爐2#磨跳停事件的調(diào)查報(bào)告

　　一、事件發(fā)生單位概況。

　　1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號(hào)機(jī)組配有四臺(tái)磨煤機(jī)。每臺(tái)磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。

　　二、事件發(fā)生的時(shí)間。

　　2015年10月26日

　　三、事件的類別和級(jí)別。

　　四、事件發(fā)生的經(jīng)過。

　　2015年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長XXX接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長XXX安排員工XXX作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長XXX又接到熱電中心XX的通知：安排人手進(jìn)行對(duì)化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長XXX安排員工XXX、XX二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工XXX在工作負(fù)責(zé)人XXX忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。XXX在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對(duì)該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。

　　五、事件應(yīng)急救援情況。

　　快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。

　　六、事件造成的人員傷亡。

　　無

　　七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

　　無

　　八、事件發(fā)生的原因。

　　直接原因：

　　檢修人員工作過程中未意識(shí)到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。

　　間接原因：

　　1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對(duì)缺陷進(jìn)行處理。

　　2、檢修人員對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識(shí)到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。

　　3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對(duì)檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和制止。

　　4、維保單位電氣專業(yè)對(duì)此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。

　　九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事件責(zé)任者的處理建議。

　　十、事件防范和整改措施。

　　1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，

　　嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。

　　2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。

　　3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對(duì)消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。

　　4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。

　　十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。