病歷歸檔管理細(xì)則
病歷歸檔管理細(xì)則
病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個(gè)治療過(guò)程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細(xì)則，歡迎閱讀!
病歷歸檔管理細(xì)則一
一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇
(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。
(二)部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報(bào)后送病案室將病歷補(bǔ)充完整。
(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。
(四)病案室工作人員隨時(shí)至住院處進(jìn)行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。
(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。
(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。
(七)未能按時(shí)歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評(píng)、通報(bào)全院并進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)金、工資處罰。
(八)病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟(jì)處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。
二、病歷借閱規(guī)定
(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。
(二)患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。
(三)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。
(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。
(六)病歷實(shí)行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對(duì)以下4種情況實(shí)施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。
1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)(進(jìn)修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。
2、進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。
3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。
4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對(duì)待，納入未歸檔范圍予以通報(bào)及相應(yīng)獎(jiǎng)金、工資處罰(超過(guò)7天，每天扣罰當(dāng)事人100元至歸還止。
七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：
1、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士(長(zhǎng))對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。
2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。
3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進(jìn)行)。
4、所有病歷復(fù)印工作。
5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽
字的查閱申請(qǐng)，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過(guò)20份。
6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。
8、除此之外未說(shuō)明的其他情況。
(八)對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。
本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。
病歷歸檔管理細(xì)則二
第一章 總則
第一條 為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條 醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章 病歷檢查管理的基本要求
第四條 按時(shí)填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。
第五條 醫(yī)務(wù)處組織專家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條 病歷檢查的重點(diǎn)
(一)病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。
(二)各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成
1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間
入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
2病程記錄時(shí)間
病?；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級(jí)醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見(jiàn)。
患者入院72小時(shí)必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見(jiàn)。
疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病?；颊呙刻煲猩霞?jí)醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條 各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對(duì)病歷作出質(zhì)量評(píng)估。
第八條 醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。
第三章 病歷檢查結(jié)果的獎(jiǎng)罰
第九條 每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金200元;每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金800元。科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。
第十條 年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理
(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。
(二)住院醫(yī)師：延遲一年進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。
(三)研究生：取消留院資格。
(四)進(jìn)修生：取消進(jìn)修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。
(五)對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。
第十一條 對(duì)病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。
第十二條 對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分
積分前3名者，對(duì)該治療組醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)2000元，獎(jiǎng)勵(lì)科室1000元。對(duì)積分后3名者，每科扣除獎(jiǎng)金2000元。
第十三條 有丙級(jí)病歷或全年共發(fā)生3%乙級(jí)病歷的科室不能參加先進(jìn)科室、先進(jìn)黨支部的評(píng)選。
第四章 附則
第十四條 乙級(jí)病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷
(一)首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。
(二)傳染病漏報(bào)。
(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。
(四)缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。
(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
(六)缺手術(shù)記錄。
(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
(八)缺出院記錄或死亡記錄。
(九)開(kāi)展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字。
(十一)缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。
(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。
(十三)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。
(十四)有明顯涂改。
(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條 丙級(jí)病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項(xiàng)以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條 環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對(duì)病歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條 終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條 本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過(guò)并執(zhí)行。
第十九條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。
病歷歸檔管理細(xì)則三
一、我院暫實(shí)行病歷72小時(shí)歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時(shí)之內(nèi)歸入病案室。
二、病歷歸檔的時(shí)限性評(píng)價(jià)方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報(bào)表》進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：24小時(shí)檔率、48小時(shí)歸檔率、72小時(shí)歸檔率等。
三、歸檔日計(jì)算公式：(以72小時(shí)歸檔時(shí)間為例)
1、工作日出院的病歷歸檔日計(jì)算：病案首頁(yè)的出院日期+72小時(shí)。
2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計(jì)算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時(shí)。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號(hào)進(jìn)行簽收登記。
2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進(jìn)行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。
3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷。科室醫(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。
4、病案室工作人員在接收歸檔病案時(shí)若發(fā)現(xiàn)有缺頁(yè)、缺項(xiàng)、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問(wèn)題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。
五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點(diǎn)控制以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：
1、 完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁(yè)、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會(huì)診單、護(hù)理文書、特殊報(bào)告粘貼單、 影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個(gè)病歷基本大項(xiàng)的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行排列。
2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點(diǎn)及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。
3、保證檢查及化驗(yàn)報(bào)告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)。未歸入病歷的報(bào)告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點(diǎn)分類存放。
4、保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時(shí)間排序。
六、病歷已到歸檔時(shí)間，但有檢查化驗(yàn)沒(méi)有出報(bào)告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報(bào)告單的名稱。待報(bào)告單出來(lái)后，當(dāng)日送到病案室。
七、科室遲歸檔的檢查化驗(yàn)報(bào)告單補(bǔ)送到病案室時(shí)，如病歷沒(méi)有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報(bào)告說(shuō)明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;
醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補(bǔ)入病歷。補(bǔ)交到病案室的檢查化驗(yàn)報(bào)告單要進(jìn)行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對(duì)缺陷病案及時(shí)進(jìn)行完善。病案室對(duì)缺項(xiàng)進(jìn)行登記。
九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個(gè)條件，否則病案室不予以復(fù)印：1、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。
對(duì)于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。
十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時(shí)，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔。
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