南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法
南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法
《南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法(試行)》已經(jīng)區(qū)一屆政府第7次常務會審議通過。下文是廣州市南沙區(qū)的公費醫(yī)療管理辦法，歡迎閱讀!
《南沙區(qū)公費醫(yī)療管理辦法(試行)》
第一章 總則
第一條 為加強公費醫(yī)療管理，合理控制醫(yī)療費用的支出，更好地保障廣大干部職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省、市公費醫(yī)療管理的有關規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。
第二條 公費醫(yī)療制度是國家為保障國家機關工作人員身體健康而進行的一項社會醫(yī)療保障制度。公費醫(yī)療制度的實施應貫徹積極防病、保證基本醫(yī)療、克服浪費的原則，由公費醫(yī)療管理部門管理和監(jiān)督。
第三條 承擔公費醫(yī)療服務的單位，應認真貫徹預防為主的方針，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，保證公費醫(yī)療制度的正確實施。
第四條 享受公費醫(yī)療的單位和個人，既有享受公費醫(yī)療待遇的權(quán)利，又有維護、遵守公費醫(yī)療規(guī)章制度的義務。各享受單位要切實加強對享受公費醫(yī)療人員的思想教育，糾正和抵制利用公費醫(yī)療搞不正之風的行為，遵守公費醫(yī)療管理的相關規(guī)定。
第五條 門診、住院、急診費用藥標準按照區(qū)公醫(yī)管理實施細則執(zhí)行，公費醫(yī)療用藥報銷范圍參照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(粵勞社〔2005〕121號)執(zhí)行。醫(yī)療收費標準按廣州市醫(yī)療收費標準(一九九九年版)中有關項目公費醫(yī)療報銷標準執(zhí)行(市醫(yī)辦〔1999〕16號)。
第二章 管理機構(gòu)和職責
第六條 區(qū)政府設立南沙區(qū)公費醫(yī)療預防實施管理委員會(以下簡稱區(qū)公醫(yī)管理委員會)，由區(qū)政府分管領導以及區(qū)社區(qū)管理局(區(qū)勞動和社會保障局)、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局、區(qū)人事局、區(qū)教育局等部門的負責人組成，統(tǒng)一領導本區(qū)的公費醫(yī)療管理工作。區(qū)公醫(yī)管理委員會下設辦公室(以下簡稱區(qū)公醫(yī)辦)在區(qū)社區(qū)管理局(區(qū)勞動和社會保障局)，其主要職責為：
(一)貫徹落實國家和省、市公費醫(yī)療的政策、規(guī)定，制定本區(qū)具體實施辦法，對本區(qū)公費醫(yī)療工作的計劃、預測、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)計和調(diào)研等實施管理。
(二)對區(qū)屬享受公費醫(yī)療待遇的單位和人員資格進行審核。
(三)組織開展公費醫(yī)療政策的宣傳、教育，負責對享受單位、人員及定點醫(yī)院執(zhí)行公費醫(yī)療制度情況進行檢查、監(jiān)督，并按規(guī)定進行獎懲。
第七條 承擔公費醫(yī)療服務的各定點醫(yī)院，應配備專職或兼職人員，其職責是：
(一)認真執(zhí)行本區(qū)公費醫(yī)療制度、規(guī)定。
(二)組織、領導本單位公費醫(yī)療各項具體服務工作，制定并落實本單位公費醫(yī)療服務措施。
(三)監(jiān)督、檢查本單位對公費醫(yī)療制度、規(guī)定的執(zhí)行情況。
第八條 享受公費醫(yī)療人員的所在單位，應配備專職或兼職人員，其職責是：
(一)認真執(zhí)行本區(qū)公費醫(yī)療制度、規(guī)定，對本單位人員宣傳、教育公費醫(yī)療政策。
(二)管理本單位涉及公費醫(yī)療的其他事宜。
第三章 享受公費醫(yī)療待遇的范圍
第九條 屬于享受公費醫(yī)療待遇的人員：
(一)本區(qū)國家機關、黨派、人民團體由區(qū)財政供養(yǎng)的、在編制的工作人員。
(二)實行全額撥款的事業(yè)單位在編制的工作人員。
(三)本區(qū)文化、教育、科學、衛(wèi)生、體育、經(jīng)濟建設等事業(yè)單位由區(qū)財政供養(yǎng)的、在編制的工作人員。
(四)由市財政供養(yǎng)的、屬于市編制的區(qū)工商、稅務部門工作人員。
(五)區(qū)總工會在編制的脫產(chǎn)人員，以及由區(qū)總工會舉辦、實行全額撥款的事業(yè)單位在編制的工作人員。
(六)屬于享受公費醫(yī)療單位的，經(jīng)批準因病長期休養(yǎng)的編外人員，長期供養(yǎng)和經(jīng)財政部門同意的1986年前待分配的超編制人員。
(七)受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養(yǎng)院、榮軍院的革命殘廢軍人。
(八)享受區(qū)公費醫(yī)療單位的離退休人員，在軍隊工作沒有軍籍的退休職工。
(九)行政事業(yè)單位的職工符合國務院退休辦法，且退休后由區(qū)民政部門發(fā)放退休金的人員。
(十)享受公費醫(yī)療的科研單位招收的研究生。
(十一)中央和國務院規(guī)定享受公費醫(yī)療的其他人員。
第十條 第九條所列的各類單位中，機關事業(yè)單位的合同制職工以及原合同制退休人員，應按市勞動和社會保障局、財政局、人事局《關于機關事業(yè)單位合同制職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》(穗勞社醫(yī)〔2005〕1號)的規(guī)定，參加本市基本醫(yī)療保險。
第十一條 屬自收自支和財政核撥補助(差額撥款)的事業(yè)單位(醫(yī)院除外)，都應按《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(廣州市人民政府令17號)的有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第四章 家屬統(tǒng)籌醫(yī)療范圍和規(guī)定
第十二條 凡享受公費醫(yī)療在編人員，由其本人供養(yǎng)的直系家屬并具備下列條件者可以申請參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療。
(一)父母親、配偶，男年滿60周歲，女年滿55周歲，且一貫沒有參加工作的無業(yè)居民。
(二)符合計劃生育規(guī)定、已辦理獨生子女父母光榮證、年齡在十八周歲以下的子女。
(三)具有廣州市居民戶口者。
第十三條 下列人員可以照顧延長家屬統(tǒng)籌醫(yī)療時間。
(一)參加家屬統(tǒng)籌年滿18周歲仍就讀全日制學校(高中、職高)未畢業(yè)的的子女可延續(xù)到19周歲(需憑就讀學校證明、本單位意見和干部本人申請到區(qū)公醫(yī)辦辦理有關手續(xù))。
(二)超過18周歲子女因患有精神病(不包括大腦發(fā)育不全)，持有市級以上精神病院診斷證明，可逐年辦理延期手續(xù)。
(三)對已全身癱瘓(不包括下肢跛行)終身喪失勞動能力，持有區(qū)級以上綜合性醫(yī)院診斷證明，附有近兩年就診記錄，且原已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的超過18周歲的子女，經(jīng)干部本人申請、單位同意證明，可逐年辦理延長家屬統(tǒng)籌醫(yī)療時間。
第十四條 已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的，因病持家屬醫(yī)療證及記帳單在選定的廣州市公費醫(yī)療掛鉤醫(yī)院就診，符合規(guī)定的醫(yī)療費由醫(yī)院給予記帳。
第五章 公費醫(yī)療經(jīng)費開支范圍
第十五條 公費醫(yī)療經(jīng)費開支范圍。凡享受公費醫(yī)療待遇的人員的下列費用可以按規(guī)定在區(qū)公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷。
(一)享受公費醫(yī)療人員，在指定醫(yī)療單位就診的醫(yī)藥費(含床位費、檢查費、藥品費、治療費、手術(shù)費等)。
(二)因急癥不能赴指定醫(yī)療單位就診，在就近醫(yī)療單位(國家、集體)就診的醫(yī)藥費。
(三)因公外出或假期探親，在當?shù)蒯t(yī)療單位(國家、集體)就診的醫(yī)藥費。
(四)因原治療單位沒有的藥品，必須外購(指到國家醫(yī)藥商店或其他醫(yī)療單位)并附醫(yī)院證明的藥品費。
(五)根據(jù)規(guī)定轉(zhuǎn)外地醫(yī)療單位(國家、集體)治療的醫(yī)藥費。
(六)計劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費。
(七)因病情需要，經(jīng)治療單位出具證明安裝的進口人工器官，不超過國產(chǎn)最高價格部分的費用。
(八)因病情需要，進行器官移植，按公費醫(yī)療、單位和個人共同負擔的原則，應由公費醫(yī)療負擔的費用。
(九)因公負傷、致殘的醫(yī)藥費用。
(十)用于危重病搶救或治療公傷所必須的貴重、滋補藥品(含血液制品)的費用。
第十六條 自費范圍。除第十五條規(guī)定的開支范圍以外的費用，下列情況由患者自理。
(一)非《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》范圍用藥。
(二)掛號費、出診費、住院陪人費、特護費、會診費、中藥煎藥費、就醫(yī)路費、急救車費、伙食營養(yǎng)及生活用品費，以及各種整容、健美的手術(shù)、治療處理，藥品等費用;各種會議醫(yī)藥費;不按醫(yī)療定點就診的醫(yī)療費及遺失醫(yī)療證期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
(三)醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療保險費(指醫(yī)療期間加收的保險費)、醫(yī)院特診費。
(四)非公費醫(yī)療管理部門組織的各種體檢、預防服藥、接種、不孕不育癥的檢查、治療費。
(五)未經(jīng)批準而作高級儀器(包括CT、ECT、核磁共振、碎石、微波加熱治療等)檢查的費用。
(六)凡跨年度一個月未報銷的醫(yī)療費、家屬小孩領醫(yī)療證前發(fā)生的醫(yī)療費。
(七)凡屬打架、斗毆、酗酒、交通肇事、自殺等造成傷殘以及違法染上性病所發(fā)生的醫(yī)療費用。
(八)參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療人員，離開本市在外地治療所發(fā)生的醫(yī)療費用。
(九)未經(jīng)區(qū)公醫(yī)辦同意，自行到外地治療以及旅游(包括出差繞道往返)、探親所發(fā)生的醫(yī)療費。
(十)其他由省、市公費醫(yī)療管理部門規(guī)定不能在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷的費用。
第六章 經(jīng)費的管理
第十七條 為保障干部、職工基本醫(yī)療需要，根據(jù)全市上年度人均實際開支水平及區(qū)財力，并考慮各單位的人員構(gòu)成情況，制定公費醫(yī)療經(jīng)費定額和限額管理制度，核定公費醫(yī)療經(jīng)費開支限額。由區(qū)公醫(yī)辦統(tǒng)一管理。
第十八條 財政、享受單位、醫(yī)療單位共同承擔公費醫(yī)療經(jīng)費管理的責任。
(一)對享受公費醫(yī)療人員醫(yī)療費采取總量管理，總量內(nèi)由財政負擔，超支部分由享受單位、醫(yī)院分攤。
(二)對部分單位享受人員因患有重大疾病，醫(yī)療費開支數(shù)額龐大，參照公費醫(yī)療的報銷范圍，每人每年醫(yī)療費累計金額設起付線和封頂線。
第七章 醫(yī)療證的管理
第十九條 區(qū)屬單位享受人員的公費醫(yī)療證，由區(qū)公醫(yī)辦按區(qū)機構(gòu)編制委員會核定的各單位的在編實有人數(shù)核發(fā)。區(qū)公醫(yī)辦對各單位要嚴格把好公費醫(yī)療人員“入口”關，定期對享受公費醫(yī)療人員的身份進行核實和界定，對不應享受公費醫(yī)療的編外人員一律收繳醫(yī)療證。
第二十條 公費醫(yī)療享受單位應指定專人辦理公費醫(yī)療管理工作事宜。凡醫(yī)療證申領、注銷、醫(yī)療點的更改、離退休人員易地轉(zhuǎn)辦手續(xù)等，一律由該單位專辦人員與區(qū)公醫(yī)辦聯(lián)系辦理。單位撤銷或機構(gòu)性質(zhì)改變，應由原單位及時收回原享受人員的公費醫(yī)療證，并向區(qū)公醫(yī)辦注銷。
(一)醫(yī)療證新辦。
1.新錄用(調(diào)入)人員應在報到后半個月內(nèi)憑工作調(diào)動行政介紹信(復印件)、人事局開具的工資轉(zhuǎn)移關系、全民合同制手冊，單位享受人員登記冊以及本人一寸近照相片一張向區(qū)公醫(yī)辦申領公費醫(yī)療證(只限編制未滿的單位)。
2.隨干部調(diào)動家屬：憑干部、職工調(diào)動行政介紹信、原單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療證注銷證明、本市戶口簿、獨生子女證、準生證(原件及復印件各1份)，自干部、職工調(diào)入一個月內(nèi)辦理領證手續(xù)。
3.轉(zhuǎn)業(yè)干部家屬，持部隊介紹信、本年度部隊家屬包干醫(yī)療證、戶口簿、獨生子女證、準生證原件及干部醫(yī)療證復印件各1份一個月內(nèi)辦理領證手續(xù)。
4.新生兒持出生證、準生證、獨生子女證、戶口簿(原件及復印件各1份)，非獨生子女需出示絕育證或父母雙方單位計劃生育證明，自嬰兒出生之日起三個月內(nèi)辦理領證手續(xù)(辦有獨生子女證者，自辦理獨生子女證之日起一個月內(nèi)可予辦證)。
5.符合條件供養(yǎng)的父母、配偶，憑供養(yǎng)干部(職工)本人報告和單位介紹信，參加者所在街道證明、戶口簿，辦理供養(yǎng)父母的還必須附其他子女所在單位無報銷醫(yī)療費用證明。
(二)醫(yī)療證補發(fā)。
醫(yī)療證屬有價值證件只限本人使用，必須妥善保管。如有遺失，由本人書面說明遺失原因，經(jīng)單位審查屬實并加具體意見蓋章，由單位經(jīng)辦人員向區(qū)公醫(yī)辦申請補發(fā)。區(qū)公醫(yī)辦于10個工作日內(nèi)給予補發(fā)。失證期間就診所發(fā)生的醫(yī)療費一律自理。
(三)醫(yī)療證改點。
享受人員因特殊情況(如戶口遷移、病情需要等)確需更改定點醫(yī)院的，應由本人提交申請報告，單位加具意見后報區(qū)公醫(yī)辦審批。
(四)醫(yī)療證注銷。
凡享受公費醫(yī)療的人員調(diào)出、退職、離職、開除、死亡、判刑、出國定居或到港、澳、臺地區(qū)定居等情況，其本人和家屬的醫(yī)療證一律由本單位收回并在一周內(nèi)交區(qū)公醫(yī)辦注銷。年滿十八周歲的子女(指滿十八周歲月份)到區(qū)公醫(yī)辦辦理注銷醫(yī)療證。
第二十一條 就診醫(yī)療點實行劃區(qū)定點制度，原則上采取就近就醫(yī)的辦法。享受“優(yōu)先醫(yī)療”的人員可以選定三間醫(yī)院;享受門診優(yōu)先人員可選定二間醫(yī)院和一間中醫(yī)院，其他干部、職工和家屬可以選定二間醫(yī)院。?？漆t(yī)院不受定點醫(yī)療的限制。
第八章 記帳單的使用和管理
第二十二條 記帳單由區(qū)公醫(yī)辦集中管理，按各享受單位實際情況發(fā)放。各享受單位要指定一名專職或兼職人員負責保管和發(fā)放記帳單，健全記帳單的登記制度，嚴格控制使用的數(shù)量。
第二十三條 各醫(yī)療機構(gòu)要加強公費醫(yī)療記帳單的管理，記帳單填寫內(nèi)容必須準確、工整、清晰，并加蓋有關業(yè)務專用章，急診病人在非定點醫(yī)院急診搶救費用的記帳單，須加蓋“急診”章，并附簡要病情、檢查及用藥情況，記帳單按每50張為一裝訂本，并在每本封面注明分類金額、總金額及處方數(shù)，每月發(fā)生的記帳單要密封好在次月10日前送到區(qū)公醫(yī)辦。區(qū)公醫(yī)辦審核后對有效醫(yī)療費進行撥付，對違反記帳單管理規(guī)定的無效記帳單，所發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予支付。
第九章 監(jiān)督檢查
第二十四條 區(qū)衛(wèi)生、財政、物價部門及區(qū)公醫(yī)辦應建立和健全對公費醫(yī)療享受單位、醫(yī)療單位的監(jiān)督檢查制度。享受公費醫(yī)療的單位、個人和醫(yī)療單位，必須嚴格遵守公費醫(yī)療管理制度和規(guī)定，接受公費醫(yī)療管理部門的監(jiān)督和檢查。
第二十五條 公費醫(yī)療監(jiān)督檢查的內(nèi)容包括：
(一)對醫(yī)療單位、醫(yī)藥銷售單位藥品購銷范圍、醫(yī)療收費標準執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查。
(二)對醫(yī)療單位、公費醫(yī)療享受單位執(zhí)行公費醫(yī)療人員享受范圍、經(jīng)費開支范圍情況的監(jiān)督、檢查。
(三)對醫(yī)療單位、公費醫(yī)療享受單位醫(yī)療經(jīng)費使用情況的監(jiān)督、檢查。
(四)對享受公費醫(yī)療人員醫(yī)藥費報銷情況的監(jiān)督、檢查。
第二十六條 公費醫(yī)療檢查可采用組織自查、聯(lián)查、互查、抽查等方式。檢查結(jié)果由公費醫(yī)療主管部門及時向有關單位通報。
第十章 獎懲規(guī)定
第二十七條 經(jīng)公費醫(yī)療管理部門檢查考核，對加強和改進公費醫(yī)療管理工作，自覺執(zhí)行公費醫(yī)療政策、規(guī)定，全年無超出開支限額，成績突出的享受單位，由區(qū)公醫(yī)辦給予獎勵。對公費醫(yī)療管理松懈及無故拖延、欠繳、拒繳公費醫(yī)療分攤款的享受單位，情節(jié)嚴重，造成不良后果的，暫停享受公費醫(yī)療資格。
第二十八條 各有關單位要及時掌握本單位醫(yī)療費總量和個人醫(yī)療費總量情況，發(fā)現(xiàn)有違反公費醫(yī)療管理規(guī)定的行為，及時向區(qū)公醫(yī)辦報告，并對當事人進行批評、教育甚至暫停發(fā)放記帳單，由區(qū)公醫(yī)辦扣回不該支付的醫(yī)療費，按規(guī)定給予罰款、扣證等(扣證期間發(fā)生的醫(yī)療費自付)。
第二十九條 區(qū)公醫(yī)辦將不定期組織人員到醫(yī)院檢查公費醫(yī)療制度、規(guī)定的執(zhí)行情況，按規(guī)定給予獎罰。
第十一章 附 則
第三十條 本辦法由區(qū)社區(qū)管理局、區(qū)財政局、區(qū)公醫(yī)辦負責解釋和修訂。
第三十一條 本辦法自2006年1月1日起試行。過去凡與本辦法相抵觸的規(guī)定，同時廢止。
第三十二條 本辦法如有未盡事項，在實施細則中補充詳盡。
公費醫(yī)療特點
優(yōu)勢
在公費醫(yī)療制度實行初期，曾起到很大積極作用。它適應當時缺醫(yī)少藥的狀況，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平，維護了社會穩(wěn)定。
弊端
由于公費醫(yī)療是在計劃經(jīng)濟時代建立的，在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的過程中，它的弊端逐漸顯示出來：醫(yī)療費用由國家包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重浪費;管理水平低，專職管理人員少，漏洞多，加劇了醫(yī)療資源的浪費等。根據(jù)1986年的一項醫(yī)療服務調(diào)查顯示，公費醫(yī)療人員的2周患病率比自費人員高32%，住院率是自費病人的2倍，而到了1995年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院部分病種出院病人平均住院日和住院醫(yī)療費用調(diào)查，公費(包括勞保)病人的平均住院日比自費病人長36.1%，公費病人的次均住院費用比自費病人高75.7%。
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