亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法
亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法
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亳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法全文
第一條 為完善基本醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)藥機構的協(xié)議管理，加強基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療機構規(guī)范提供醫(yī)療服務，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關于完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的實施意見》(皖人社發(fā)〔2016〕11號)有關精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險經辦機構要按照規(guī)定的條件、程序和規(guī)則，結合基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，實行協(xié)議管理。
第三條 協(xié)議管理準入遵循公開透明、公平規(guī)范、有序競爭的原則。
公開透明：協(xié)議管理醫(yī)藥機構的條件及時向社會公開，評估規(guī)則和程序公開透明，結果公正合理。全程接收紀檢監(jiān)察及社會監(jiān)督。
公平規(guī)范：依法設立的各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構自愿申請，公平參與競爭。協(xié)議管理的條件、評估流程和規(guī)則對所有申請醫(yī)藥機構一視同仁、平等對待。
有序競爭：引入參保人和社會多方參與的評估和談判方式，通過競爭建立激勵約束機制，實行協(xié)議管理的動態(tài)調整。
第四條 定點醫(yī)藥機構包括定點零售藥店和定點醫(yī)療機構，其中，定點醫(yī)療機構包括定點門診醫(yī)療機構和定點住院醫(yī)療機構。
(一)定點零售藥店：通過我市《藥品經營質量管理規(guī)范》認證的零售藥店，愿意承擔醫(yī)療保險購藥服務，在與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議后，開展社會保障卡購藥即時結算服務。
(二)定點門診醫(yī)療機構：依法設立并取得相關證照的醫(yī)院、門診部(診所)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險范圍，愿意承擔醫(yī)療保險門診就醫(yī)服務的醫(yī)療機構，在與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議后，開展社會保障卡門診即時結算服務。
(三)定點住院醫(yī)療機構：提供住院就醫(yī)服務的上述醫(yī)療機構，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險范圍，愿意承擔醫(yī)療保險住院就醫(yī)服務，在與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議后，開展社會保障卡住院即時結算服務。
第五條 協(xié)議管理醫(yī)藥機構準入的基本條件：
(一)符合相關行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，遵守國家、省有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全完善的醫(yī)療服務管理制度和財務制度;
(二)主營業(yè)務屬于基本醫(yī)療保險范圍，不得經營食品、化妝品、生活用品等日用百貨商品;
(三)具有提供區(qū)域內基本醫(yī)療保險服務的能力，方便參保人員就醫(yī)購藥，規(guī)劃布局合理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用;
(四)建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專職管理人員;
(五)從業(yè)人員依法簽訂勞動合同，參加社會保險，醫(yī)保醫(yī)師注冊管理;
(六)建立計算機管理信息系統(tǒng)，實行電子病歷管理，具備同醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網結算條件，愿意接受醫(yī)保經辦機構實時監(jiān)控等精細化管理的要求。
第六條 申請定點零售藥店需向醫(yī)療保險經辦機構提供下列材料：
(一)《零售藥店協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《藥品經營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復印件);
(三)藥師以上藥學技術人員的職稱證書(原件和復印件);
(四)藥品經營品種清單及上一年度業(yè)務收支情況和財務賬目(新開業(yè)的可不提供);
(五)店內從業(yè)人員(含藥師)勞動合同、社會保險費繳納稅票;
(六)零售藥店醫(yī)保服務承諾書。
第七條 申請定點醫(yī)療機構需向醫(yī)療保險經辦機構提供下列材料：
(一)《醫(yī)療機構協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復印件);
(三)服務范圍、規(guī)模質量、診療項目、收費標準及科室設置情況有關材料;
(四)具有醫(yī)師以上醫(yī)學技術人員的職稱證書(原件和復印件);
(五)上一年度門診、住院等醫(yī)療服務方面的業(yè)務收支情況和財務賬目(新開業(yè)的可不提供);
(六)近三年衛(wèi)生行政(藥品監(jiān)管)部門組織的滿意度調查結果和是否受到行政主管部門處罰的相關情況(新開業(yè)的可不提供);
(七)從業(yè)人員勞動合同、社會保險費繳納稅票;
(八)醫(yī)療機構醫(yī)保服務承諾書。
第八條 醫(yī)療保險經辦機構要對醫(yī)藥機構提交的申請材料進行初審、核實。符合申報要求的零售藥店和門診醫(yī)療機構，醫(yī)療保險經辦機構可與之進行協(xié)商簽約。對申請定點的住院醫(yī)療機構，除符合申報要求所需的材料外，醫(yī)療保險經辦機構還要組織第三方進行評估，根據(jù)評估結果進行協(xié)商簽約，確定定點住院醫(yī)療機構。
第九條 醫(yī)療保險經辦機構負責組織對申請定點的住院醫(yī)療機構進行第三方評估。醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)醫(yī)療機構的申請情況，分別在每年4月和10月組織進行評估。第三方評估過程公開透明，接受有關部門監(jiān)督。
(一)評估人員組成。評估人員為同級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、物價、財政等行政部門代表和社會保險經辦機構、醫(yī)療機構代表、參保人員代表及相關醫(yī)療專家組成。
(二)評估組織程序。醫(yī)療保險經辦機構抽取不少于7名人員組成評估小組，根據(jù)《住院醫(yī)療機構資質申請評估表》，進行現(xiàn)場集中評估打分，評估表需由參與評估的全體人員簽字確認。評估過程由紀檢監(jiān)察部門全程監(jiān)督。
(三)評估結論應用。經第三方機構評估得分在80分(含)以上的住院醫(yī)療機構，可與醫(yī)療保險經辦機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，開展社會保障卡住院即時結算服務。評估得分在80分以下的，暫緩簽訂服務協(xié)議。
第十條 基本醫(yī)療保險服務協(xié)議在雙方自愿協(xié)商的基礎上簽訂，明確雙方權利、義務和責任。協(xié)議內容應包括：
(一)定點醫(yī)藥機構的服務人群、服務范圍、服務內容、服務水平和質量;
(二)定點醫(yī)藥機構費用結算方式、結算時間、支付標準、結算范圍和程序;
(三)醫(yī)療費用的審核、管理與控制措施，重點是藥品(自費藥品)、診療項目(大型醫(yī)用設備檢查)以及(特殊)醫(yī)用材料的管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等;
(四)協(xié)議期限及違約責任及處理等。
第十一條 基本醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后，報同級社會保險行政部門備案，及時向社會公開，供參保人員就醫(yī)購藥時選擇。
第十二條 協(xié)議管理的期限包括長期(2-5年)協(xié)議和短期(按年度)協(xié)議。根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要可及時補充完善協(xié)議內容。本辦法實施前的定點醫(yī)藥機構，在協(xié)議期內的，定點資格和簽訂的服務協(xié)議繼續(xù)有效，醫(yī)療保險經辦機構要根據(jù)新的協(xié)議管理內容，與其簽訂補充協(xié)議;協(xié)議期滿后按新的協(xié)議管理辦法執(zhí)行。
第十四條 醫(yī)療保險經辦機構和協(xié)議管理醫(yī)藥機構雙方要嚴格認真履行協(xié)議。
醫(yī)療保險經辦機構要加強對協(xié)議管理醫(yī)藥機構的監(jiān)管，實施醫(yī)療保險精細化管理，要利用信息化監(jiān)控手段，實現(xiàn)對具體醫(yī)療服務行為的實時監(jiān)控，對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
協(xié)議管理醫(yī)藥機構要建立健全內部管理制度，重點強化對醫(yī)療服務、醫(yī)療收費的內審制度和監(jiān)控機制，根據(jù)協(xié)議內容嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關規(guī)定。
第十五條 定點醫(yī)藥機構涉及經營服務有重大變更事項的，要及時告知醫(yī)療保險經辦機構。
(一)定點醫(yī)藥機構進行合并、分離、法定代表人發(fā)生變更的，需重新申請醫(yī)保定點備案手續(xù)、簽訂服務協(xié)議。
(二)定點醫(yī)藥機構的負責人、醫(yī)保專管員、經營地址、名稱、賬戶等發(fā)生變更的，應在30日內到醫(yī)療保險經辦機構辦理備案，不按時告知的，醫(yī)保經辦機構可以解除服務協(xié)議。
(三)定點醫(yī)藥機構暫停營業(yè)的，應在15日內書面告知醫(yī)保經辦機構，不按時告知的，醫(yī)保經辦機構可以解除服務協(xié)議。
第十六條 醫(yī)療保險經辦機構要建立健全各項管理制度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，對有違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機構按照協(xié)議進行追責處理。
(一)對協(xié)議管理醫(yī)藥機構違規(guī)行為的認定及處理，按照《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范》和《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務規(guī)范》執(zhí)行。
(二)醫(yī)藥機構以提供虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，從醫(yī)療保險經辦機構查實之日起，三年內不再簽訂服務協(xié)議。已簽訂服務協(xié)議的，終止服務協(xié)議。
(三)對違反協(xié)議約定被解除基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)藥機構，同一法人或合伙人三年內不得重新申請基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。
第十七條 社會保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協(xié)議管理醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第十八條 人力資源和社會保障部門要加強與衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、物價、財政等相關部門協(xié)調配合，共同做好基本醫(yī)療保險協(xié)議管理工作。創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第十九條 市社會保險事業(yè)管理局負責市屬基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的簽訂，各縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責各自轄區(qū)內基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的簽訂。
第二十條 工傷保險和生育保險醫(yī)藥服務機構協(xié)議管理辦法參照本意見執(zhí)行。
第二十一條 本辦法由亳州市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十二條 本辦法自下發(fā)之日起施行，之前有關規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法相關規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與之簽訂了有關協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與之簽訂了有關協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構資格，并經社會保險經辦機構確定且與之簽訂了有關協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構。
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