障礙性貧血的診斷與介紹
障礙性貧血分為先天性和獲得性，獲得性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，通常再生障礙性貧血指的是繼發(fā)性的。下面就讓學(xué)習(xí)啦小編來給你科普一下什么是障礙性貧血。
障礙性貧血的發(fā)病機制
傳統(tǒng)學(xué)說認為，在一定遺傳背景下，再障作為一組異質(zhì)性“綜合征”可能通過三種機制發(fā)病：原、繼發(fā)性造血干/祖細胞(“種子”)缺陷、造血微環(huán)境(“土壤”)及免疫(“蟲子”)異常，再障是T淋巴細胞介導(dǎo)的以造血系統(tǒng)為靶器官的自身免疫性疾病。
障礙性貧血的臨床表現(xiàn)
國際上，再障分為重、輕型，我國相應(yīng)的分型是急性和慢性再障，主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。一般沒有淋巴結(jié)及肝脾腫大。
1、貧血：有蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀。急重型者多呈進行性加重，而輕型者呈慢性過程。
2、感染：以呼吸道感染最常見，其次有消化道、泌尿生殖道及皮膚粘膜感染等。感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。急重型者多有發(fā)熱，體溫在39oC以上，個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的高熱之中。輕型者高熱比重型少見，感染相對易控制，很少持續(xù)1周以上。
3、出血：急重型者均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、齦血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器可見嘔血、咯血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。輕型者出血傾向較輕，以皮膚粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。
雖然大多數(shù)再障是原發(fā)性的，但仔細詢問病史和體格檢查仍可提供一些先天性再障和繼發(fā)性再障線索。
范科尼貧血患者一般在3-14歲出現(xiàn)臨床癥狀，但有極少數(shù)可能出現(xiàn)在30歲以后。在兒童及年輕的患者如果出現(xiàn)身高、咖啡斑及骨骼的異常常提示可能為范科尼貧血。先天性角化不良患者，中位發(fā)病年齡約7歲，有黏膜白斑病、指甲營養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著。肝炎相關(guān)性再障多在發(fā)病前2-3個月有黃疸史和肝炎史。
雖然證據(jù)不夠確鑿，但許多藥物及化學(xué)物質(zhì)都和再障的發(fā)病存在一定關(guān)系。應(yīng)詳細患者發(fā)病前6個月內(nèi)的用藥史、化學(xué)物及毒物接觸史和暴露史。
輔助檢查
1、全血細胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血涂片
再障全血細胞計數(shù)表現(xiàn)為兩系或三系血細胞減少，成熟淋巴細胞比例正?；蛳鄬υ龆?。血紅蛋白水平、中性粒細胞絕對值及血小板計數(shù)成比例的降低，但在再障早期可表現(xiàn)為一系減少，常常是血小板減少。
貧血常伴網(wǎng)織紅細胞減少，多數(shù)再障是正細胞正色素性貧血，少部分可見到大紅細胞以及紅細胞不均一性。中性粒細胞無病態(tài)造血，胞漿可見中毒顆粒。血小板數(shù)量減少，但涂片中無異常血小板。
胎兒血紅蛋白水平測定對于判斷成人再障者是否為遺傳性也有重要意義。
2、骨髓檢查
骨髓穿刺及骨髓活檢是必需的檢查。
多部位(不同平面)骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅系及巨核細胞減少，淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞、漿細胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗?。紅系可見病態(tài)造血，不能以此診斷為MDS。
骨髓活檢至少取2cm標本，顯示造血組織減少。骨髓活檢可以評估細胞比例、殘存造血組織情況，及是否存在骨髓浸潤、骨髓纖維化等至關(guān)重要。多數(shù)再障表現(xiàn)為全切片增生減低，少數(shù)可見局灶性增生灶。再障患者的骨髓活檢中網(wǎng)硬蛋白不增加亦無異常細胞。
障礙性貧血的鑒別診斷
診斷
(1)全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞<0、01，淋巴細胞比例增高。血象滿足至少下列2項：(1)血紅蛋白<100g/l(2)血小板<50×10^9/L(3)中性粒細胞<1、5×10^9/L。(2)一般無肝脾腫大。(3)骨髓多部位增生減低(<正常的50%)或重度減低(<正常的25%)，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗?，骨髓活檢示造血組織減少。(4)除外引起全血細胞減少的其它疾病，如急性造血功能停滯、骨髓增生異常綜合癥、范科尼貧血、PNH、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細胞減少、骨髓纖維化、毛細胞白血病、低增生性白血病、間變性T細胞淋巴瘤等。
鑒別診斷
(1)血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測定
嚴重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足，亦可引起全血細胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏，須糾正之后在評價造血功能。
(2)自身抗體篩選
B細胞功能亢進的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫相關(guān)性血細胞減少癥，可以產(chǎn)生抗造血的自身抗體，引發(fā)造血功能衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病應(yīng)檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關(guān)性血細胞減少癥應(yīng)檢測骨髓細胞膜上自身抗體。
(3)溶血性疾病
最主要的是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)，典型PNH有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發(fā)作，全血細胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障。但該病主要特點是：動態(tài)隨訪，終能發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆。流式細胞術(shù)檢測CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會出現(xiàn)少量PNH克隆，可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現(xiàn)，還是提示該再障患者易轉(zhuǎn)化為AA-PNH綜合征，尚不清楚。但若這些患者有實驗室或臨床證據(jù)表明存在溶血，應(yīng)診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗陽性提示存在長期血管內(nèi)溶血，有利于PNH的診斷。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、間接膽紅素水平、轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶定量對于評價PNH的溶血有一定作用。
Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少癥。前者可測及外周成熟血細胞自身抗體，后者可測及骨髓未成熟血細胞自身抗體。這兩類血細胞減少患者Th2細胞比例增高、CD5+的B淋巴細胞比例增高、血清IL-4水平增高，對腎上腺皮質(zhì)激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應(yīng)好。
(4)骨髓增生異常綜合征(MDS)
MDS，尤其低增生性者，亦有全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞有時不高甚至降低，骨髓低增生，易與再障混淆，但MDS有以下特點：粒細胞和巨核細胞病態(tài)造血，血片或骨髓涂片中出現(xiàn)異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化，骨髓活檢示網(wǎng)硬蛋白增加，而再障不會伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細胞異常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶時也可以出現(xiàn)不成熟粒細胞。紅系病態(tài)造血再障中亦可見，不做為與MDS鑒別的依據(jù)。
骨髓細胞遺傳學(xué)檢查對于再障與MDS鑒別很重要，若因骨髓增生低下，細胞數(shù)少，難以獲得足夠的中期分裂象細胞，可以采用FISH。CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，那么這是真正的再障還是MDS，有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標準中認為，單有-Y，+8或20q-者的難治性血細胞減少者，若無明確病態(tài)造血，不能依遺傳學(xué)異常而診斷為MDS。對此的解釋是，這些患者常常對免疫抑制治療有較好效果，那么這些患者是不是診斷為再障更合適。
在兒童再障中出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過程中可能會出現(xiàn)異常細胞遺傳學(xué)克隆。
(5)低增生性白血病
特別是白細胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周全血細胞減少，易與再障混淆。仔細觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原(幼)淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細胞白血病M2可有全血細胞減少，骨髓分類多可鑒別之。
(6)毛細胞白血病
會出現(xiàn)全血細胞減少伴單核細胞減少，骨髓常干抽。骨髓活檢可見到毛細胞呈“煎蛋”樣浸潤骨髓間質(zhì)、網(wǎng)硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+，CD11c+，CD25+，F(xiàn)MC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-腫瘤細胞。脾腫大常見，毛細胞白血病者經(jīng)切脾和干擾素治療能有很好效果。
(7)轉(zhuǎn)移性腫瘤
腫瘤骨轉(zhuǎn)移可以導(dǎo)致全血細胞減少和骨髓增生減低，但骨髓涂片和活檢中能見到轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，有時血片可以見到不成熟造血細胞。骨髓淋巴細胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴細胞與淋巴瘤骨浸潤的鑒別。腫瘤骨轉(zhuǎn)移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象，并指導(dǎo)相關(guān)的腫瘤檢查，利于尋找原發(fā)病灶和指導(dǎo)治療。
(8)骨髓纖維化
常出現(xiàn)全血細胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見到網(wǎng)硬蛋白增加和纖維細胞。骨髓纖維化因出現(xiàn)髓外造血，血涂片可以見到不成熟造血細胞，伴脾腫大，常為巨脾。無脾腫大的骨髓纖維化繼發(fā)于惡性腫瘤可能性大。
(9)急性造血功能停滯
常在溶血性貧血、接觸某些危險因素或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細胞尤其是紅細胞驟然下降，網(wǎng)織紅細胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細胞，在充足支持治療下呈自限性，約經(jīng)1月可自然恢復(fù)。
(10)低增生性急性淋巴細胞白血病
占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭后的3-9個月出現(xiàn)急淋，中性粒細胞減少較血小板減少更嚴重。有報道兒童重型再障者轉(zhuǎn)化為急淋，這些患者的骨髓衰竭是再障，還是急淋的白血病前期，有待討論。完善形態(tài)學(xué)、細胞遺傳學(xué)和白血病免疫表型有助于確定診斷。
(11)先天性再障
范科尼貧血(FA)常稱為先天性再障，是一種遺傳性干細胞質(zhì)異常性疾病。表現(xiàn)為一系/兩系或全血細胞減少、可伴發(fā)育異常(皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等)、高風(fēng)險發(fā)展為MDS、AL及其它各類腫瘤性疾病;實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)“范科尼基因”、細胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂。因為較大年齡的范科尼貧血病例報道，其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過典型臨床特征和基因突變加以鑒別。
(12)感染
肝炎后再障多發(fā)生在肝炎后2-3月的恢復(fù)期，且已知的肝炎病原學(xué)檢查多為陰性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活動性EBV感染致淋巴細胞增殖性疾病者，會發(fā)生造血功能衰竭。微小病毒B19可導(dǎo)致紅細胞造血障礙但不會引發(fā)再障。
分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會出現(xiàn)全血細胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見于非典型結(jié)核桿菌感染，結(jié)核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結(jié)核者，應(yīng)送骨髓液行分支桿菌培養(yǎng)。
上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細菌感染所誘發(fā)。
(13)嚴重營養(yǎng)不良
神經(jīng)性厭食或是長時間饑餓可能與全血細胞減少有關(guān)。由于脂肪細胞和造血細胞減少骨髓涂片顯示細胞少并且形成膠狀，基質(zhì)HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見不同程度的脂肪變性，尤其是早期演變階段。
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