什么是敗血癥_治療方法(2)
6、真菌敗血癥
一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病，腎病，糖尿病，血液病或惡性腫瘤的慢性患者或是嚴重燒傷，心臟手術(shù)，器官移植的患者，多有較長時間應(yīng)用廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史，因此患者幾乎全部都是機體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷。
因此當上述患者罹患的感染，在應(yīng)用足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子，如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結(jié)果時，則致病原即可明確。病損可累及心，肺，肝，脾，腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦膜炎等。
7、敗血性休克
敗血性休克是由某種特定細菌產(chǎn)生的毒素、細胞因子等引起敗血癥致使患者血壓下降到威脅生命的低水平。敗血性休克常見于新生兒、50歲以上的人，以及有免疫功能受損的人。敗血癥如發(fā)生在白細胞計數(shù)低的患者更加危險，如癌癥患者，進行抗癌化療者，慢性病患者，如糖尿病或肝硬化。
敗血性休克時血管擴張后血壓下降，盡管此時心率加快，心排除量增加。血管亦可多為通透性增加，使血流中液體成分漏入組織引起水腫。人體重要器官的血流，特別是腎臟和大腦減少。最后，血管收縮以試圖升高血壓，但因心臟泵出的血量減少，以致血壓仍然很低。
敗血性休克的最初指征，甚至在血壓下降前24小時以上，即有精神狀態(tài)改變和紊亂，這是由腦部的血流減少引起。心臟排出的血量增加，但因血管擴張血壓反而降低。病人往往有呼吸加快，以致呼出過多二氧化碳，血中二氧化碳的含量減少。早期的癥狀有寒戰(zhàn)，體溫迅速升高，皮膚發(fā)熱潮紅，盡管血輸出量增加但尿量卻減少。在后階段，體溫常降至正常以下。休克進一步惡化可導(dǎo)致各種器官衰竭，包括腎臟(表現(xiàn)尿量很少)、肺(表現(xiàn)呼吸困難和血氧含量減低)和心臟(表現(xiàn)體液貯留和水腫)，在血管內(nèi)可形成凝血過程。
化驗血發(fā)現(xiàn)白細胞增高或降低，血小板計數(shù)減少。代謝消耗性產(chǎn)物在血中的水平(如尿素氮)在腎衰竭時持續(xù)升高。心電圖顯示心律不齊，表明心肌的血供不足。血培養(yǎng)可鑒定感染的細菌。
敗血癥的治療
1、基礎(chǔ)治療與對癥治療
敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時間，故在應(yīng)用特效抗菌治療的同時，還需注意補充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白)、血漿或新鮮全血以補充機體消耗、供給能量、加強營養(yǎng)、支持器官功能，及時糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴重毒血癥表現(xiàn)時，可予升壓藥、強心藥及(或)短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜止痛劑。需加強護理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及壓瘡等。
2、抗菌治療
疑診敗血癥時，針對性的抗菌藥物選擇是治療成功的關(guān)鍵，最好抗菌藥物應(yīng)用之前留取血培養(yǎng)。
(1)抗菌藥物應(yīng)用原則 ①針對性用藥 及時應(yīng)用針對性強的抗菌藥物是治療敗血癥的關(guān)鍵，結(jié)合臨床表現(xiàn)及前期治療反應(yīng)予以調(diào)整。②聯(lián)合用藥 對病情危重者宜選取兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(三聯(lián)或四聯(lián)應(yīng)用的必要性不大)。③足量足療程用藥 致病菌應(yīng)是殺滅，而不是一時抑制，故抗菌藥物的使用應(yīng)足量，開始時劑量應(yīng)偏大，分次靜脈點滴投予，療效宜長，一般3周以上，或在體溫正常，癥狀消失后，再繼續(xù)用藥數(shù)天。有遷徙性病灶者，除局部治療外，全身用藥也應(yīng)酌情延長。
(2)抗菌藥物的選擇 ①葡萄球菌敗血癥 因金葡球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株已達90%左右，故青霉素G對其療效很差。而第一、二代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內(nèi)酰胺酶的作用，對其敏感的菌株可達90%，故現(xiàn)常選用頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛或頭孢克洛等，也可選擇氟喹諾酮類進行治療，還可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素。對耐甲氧西林的金葡菌一般首選萬古霉素，另外可選擇的藥物包括利奈唑胺、達托霉素和替加環(huán)素。②革蘭陰性桿菌敗血癥 第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血癥可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合。綠膿桿菌敗血癥時選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶，頭孢吡肟或碳青酶烯類較好?；?qū)⑸纤幣c氨基糖甙類抗生素伍用，療效也好。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌均有較強的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。③厭氧菌敗血癥 常呈復(fù)數(shù)菌混合感染，選藥時應(yīng)兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血癥 當真菌與細菌感染同時存在時，選藥需兼顧。
3、其他治療
(1)藥物 如抗內(nèi)毒素單抗，白介素-1(IL-1)受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。
(2)局部治療 對原發(fā)性或遷徙性的化膿性病灶，待成熟后均應(yīng)及時切開引流?；撔孕陌?、關(guān)節(jié)炎、膿胸及肝膿腫在引流后局部還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染，應(yīng)考慮手術(shù)解除阻塞。
(3)基礎(chǔ)疾病治療
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