北京醫(yī)療保險具體報銷條件及流程

　　北京醫(yī)療保險具體報銷條件及流程是什么?以及在報銷需要哪些條件?以下是小編為您整理的北京醫(yī)療保險具體報銷條件及流程，希望對您有幫助

　　北京醫(yī)療保險具體報銷條件及流程?

　　一、門診費用

　　(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門診、急診費用。

　　(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。

　　(三)就醫(yī)管理：普通門診，急診費用個人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。

　　(四)報銷流程：一個自然年度內(nèi)累計超過起付標準，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核，結算，支付工作。

　　(五)申報材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。

　　(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。

　　二、住院費用

　　(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。

　　(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。

　　(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍。

　　(四)報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。

　　三、門診特殊病

　　(一)報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用。

　　(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。

　　(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點醫(yī)院，就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。

　　(四)報銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當日完成審核，結算，支付工作

　　四、　北京醫(yī)保報銷范圍

　　(一)西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局《關于印發(fā)<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1997]15號)和《關干實施<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛(wèi)公字[1998]第2號)文件執(zhí)行。

　　藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　(二)醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局《關于實施<北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1999]2號)文件執(zhí)行。

　　(三)中藥飲片支付范圍及使用

　　1.需個人負擔的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關于檢發(fā)<北京市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第一條執(zhí)行。

　　2.單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關于檢發(fā)<北京市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第二條執(zhí)行。

　　3.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍

　　參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　1.腫瘤用藥

　　《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。

　　2.促白細胞生成藥

　　粒細胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。

　　3.抗感染用藥

　　《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。

　　(五)腎移植門診抗排異用藥范圍

　　環(huán)孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。

　　二、基本醫(yī)療保險服務設施范圍及標準

　　(一)普通床位費

　　普通床位費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。

　　(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執(zhí)行市物價局批準的收費標準。

　　(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。

　　(四)加強病房，按市衛(wèi)生局《加強病房(ICU)收治標準》(京衛(wèi)公[1996]8號)文件執(zhí)行。

　　(五)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。

　　(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關規(guī)定予以支付。

　　三、基本醫(yī)療保險診療項目

　　(一)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：

　　1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;

　　2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;

　　3.人工晶體每只668元;

　　4.人工關節(jié)：人工髖關節(jié)每套4500元、人工膝關節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;

　　5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費用標準為18000元;

　　以上實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。

　　(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標準如下：

　　1.支付范圍按市勞動保障局《關于進一步深化公費醫(yī)療改革有關問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]86號)中的第三條執(zhí)行;

　　2.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付范圍。

　　(三)大型醫(yī)用設備及醫(yī)用材料

　　大型醫(yī)用設備報銷范圍及使用，按市衛(wèi)生局《關于大型醫(yī)用設備、貴重醫(yī)用材料公費醫(yī)療報銷范圍的暫行規(guī)定》(京衛(wèi)公[1998]14號)文件第一至六條執(zhí)行。

　　因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫(yī)用設備報銷范圍”)的設備進行檢查、治療的費用(含經(jīng)批準列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　(四)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)

　　社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)療費用支付范圍及標準，按市勞動保障局《關于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務管理有關問題的通知》(京勞社發(fā)[2000]106號)文件執(zhí)行。

　　(五)其他

　　1.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局《X線計算機斷層攝影技術及磁共振成像規(guī)范》(京衛(wèi)公字[1996]9號)文件執(zhí)行;

　　2.高壓氧治療，按市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費醫(yī)療報銷范圍》(京衛(wèi)公字[1996]7號)文件執(zhí)行;

　　3.小兒麻痹后遺癥矯治手術費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　(六)不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有關費用：

　　基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目，按市衛(wèi)生局《關于印發(fā)<北京市公費醫(yī)療管理辦法>的通知》([90]京衛(wèi)公字第100號)的附件《北京市公費醫(yī)療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關于加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理有關問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]90號)的第二條執(zhí)行。