肺癌是怎么形成的肺癌的治療和預(yù)防(2)

　　(三)肺外癥狀

　　由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)(包括激素、抗原、酶等)，患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長(zhǎng)而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見(jiàn)。

　　1、肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥

　　臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指(趾)，長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長(zhǎng)骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關(guān)節(jié)以膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)較多見(jiàn)。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，主要見(jiàn)于鱗癌;增生性骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率1%～10%，主要見(jiàn)于腺癌，小細(xì)胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚，可能與雌激素、生長(zhǎng)激素或神經(jīng)功能有關(guān)，手術(shù)切除癌腫后可獲緩解或消退，復(fù)發(fā)時(shí)又可出現(xiàn)。

　　2、與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征

　　約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。另有一些患者雖無(wú)臨床癥狀，但可檢測(cè)出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌。

　　(1)異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌綜合征 由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活性物質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合征大致相似，可有進(jìn)行性肌無(wú)力、周?chē)运[、高血壓、糖尿病、低鉀性堿中毒等，其特點(diǎn)為病程進(jìn)展快，可出現(xiàn)嚴(yán)重的精神障礙，伴有皮膚色素沉著，而向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋多不明顯。該綜合征多見(jiàn)于肺腺癌及小細(xì)胞肺癌。

　　(2)異位促性腺激素分泌綜合征 由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多表現(xiàn)為男性雙側(cè)或單側(cè)乳腺發(fā)育，可發(fā)生于各種細(xì)胞類型的肺癌，以未分化癌和小細(xì)胞癌多見(jiàn)。偶可見(jiàn)陰莖異常勃起，除與激素異常分泌有關(guān)外，也可能因陰莖血管栓塞所致。

　　(3)異位甲狀旁腺激素分泌綜合征 是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質(zhì)(多肽)所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點(diǎn)，癥狀有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、煩渴、體重下降、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、煩躁不安和精神錯(cuò)亂等。多見(jiàn)于鱗癌。

　　(4)異位胰島素分泌綜合征 臨床表現(xiàn)為亞急性低血糖征候群，如精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、頭痛等。其原因可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質(zhì)或分泌胰島素釋放多肽等有關(guān)。

　　(5)類癌綜合征 是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致。表現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和水樣腹瀉等。多見(jiàn)于腺癌和燕麥細(xì)胞癌。

　　(6)神經(jīng)-肌肉綜合征(Eaton-Lambert綜合征) 是因腫瘤分泌箭毒性樣物質(zhì)所致。表現(xiàn)為隨意肌力減退和極易疲勞。多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌。其他尚有周?chē)陨窠?jīng)病、脊根節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)退行性變、亞急性小腦變性、皮質(zhì)變性、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)肢端疼痛無(wú)力、眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、步履困難及癡呆。

　　(7)異位生長(zhǎng)激素綜合征 表現(xiàn)為肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見(jiàn)于腺癌和未分化癌。

　　(8)抗利尿激素分泌異常綜合征 是由于癌組織分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物質(zhì)所致。其主要臨床特點(diǎn)為低鈉血癥，伴有血清和細(xì)胞外液低滲透壓(<270 mOsm/L)、腎臟持續(xù)排納、尿滲透壓大于血漿滲透壓(尿比重>1、200)和水中毒。多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌。

　　3、其他表現(xiàn)

　　(1)皮膚病變 黑棘皮病和皮膚炎多見(jiàn)于腺癌，皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌黑色素細(xì)胞刺激素(MSH)所致，多見(jiàn)于小細(xì)胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過(guò)度角化癥等。

　　(2)心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。

　　(3)血液學(xué)系統(tǒng) 可有慢性貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)。可能為鐵質(zhì)吸收減少、紅細(xì)胞生成障礙壽命縮短、毛細(xì)血管性滲血性貧血等原因所致。此外，各種細(xì)胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關(guān)。肺鱗癌患者可伴有紫癜。

　　(四)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀

　　1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　最常見(jiàn)的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，多在病灶同側(cè)，少數(shù)可在對(duì)側(cè)，多為較堅(jiān)硬，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結(jié)腫大可壓迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。

　　2、胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移

　　胸膜是肺癌常見(jiàn)的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)因有無(wú)胸腔積液及胸水的多寡而異，胸水的成因除直接侵犯和轉(zhuǎn)移外，還包括淋巴結(jié)的阻塞以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張。常見(jiàn)的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦可完全無(wú)任何癥狀;查體時(shí)可見(jiàn)肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語(yǔ)顫減低、叩診實(shí)音、縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點(diǎn)為增長(zhǎng)速度快，多呈血性。極為罕見(jiàn)的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機(jī)制為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂，多見(jiàn)于鱗癌，預(yù)后不良。

　　3、上腔靜脈綜合征(Superior Vena Cava Syndrome，SVCS)

　　腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，或腔內(nèi)的栓塞，使其狹窄或閉塞，造成血液回流障礙，出現(xiàn)一系列癥狀和體征，如頭痛、顏面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞咽困難，亦常有彎腰時(shí)暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻塞的時(shí)間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的癥狀和體征與其部位有關(guān)。若一側(cè)無(wú)名靜脈阻塞，頭面、頸部的血流可通過(guò)對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈回流心臟，臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發(fā)生在奇靜脈入口以下部位，除了上述靜脈擴(kuò)張，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜脈。若阻塞發(fā)展迅速，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識(shí)狀態(tài)的改變。

　　4、腎臟轉(zhuǎn)移

　　死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，亦是肺癌手術(shù)切除后1月內(nèi)死亡患者的最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全。

　　5、消化道轉(zhuǎn)移

　　肝轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時(shí)伴有惡心，血清γ-GT常呈陽(yáng)性，AKP呈進(jìn)行性增高，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感。小細(xì)胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。各種細(xì)胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，臨床多無(wú)癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

　　6、骨轉(zhuǎn)移

　　肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同側(cè)肋骨和椎骨較多見(jiàn)，表現(xiàn)為局部疼痛并有定點(diǎn)壓痛、叩痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫椎管導(dǎo)致阻塞或壓迫癥狀。關(guān)節(jié)受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，穿刺可能查到癌細(xì)胞。

　　7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　(1)腦、腦膜和脊髓轉(zhuǎn)移 發(fā)生率約10%，其癥狀可因轉(zhuǎn)移部位不同而異。常見(jiàn)的癥狀為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的改變等，少見(jiàn)的癥狀有癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)受累、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)和突然昏厥等。腦膜轉(zhuǎn)移不如腦轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，常發(fā)生于小細(xì)胞肺癌患者中，其癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似。

　　(2)腦病和小腦皮質(zhì)變性 腦病的主要表現(xiàn)為癡呆、精神病和器質(zhì)性病變，小腦皮質(zhì)變性表現(xiàn)為急性或亞急性肢體功能障礙，四肢行動(dòng)困難、動(dòng)作震顫、發(fā)音困難、眩暈等。有報(bào)道腫瘤切除后上述癥狀可獲緩解。

　　8、心臟受侵和轉(zhuǎn)移

　　肺癌累及心臟并不少見(jiàn)，尤多見(jiàn)于中央型肺癌。腫瘤可通過(guò)直接蔓延侵及心臟，亦可以淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引起心包積液，發(fā)展較慢者可無(wú)癥狀，或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛。發(fā)展較快者可呈典型的心包填塞癥狀，如心急、心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、肝腫大、腹水等。

　　9、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)癥狀

　　癌腫壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)引起Horner氏綜合征，其特點(diǎn)為病側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面部無(wú)汗等。壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時(shí)引起臂叢神經(jīng)壓迫征，表現(xiàn)為同側(cè)上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺(jué)異常和營(yíng)養(yǎng)性萎縮。腫瘤侵犯膈神經(jīng)時(shí)，可贊成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣急，X線透視下可見(jiàn)有膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞。肺尖部腫瘤(肺上溝瘤)侵犯頸8和胸1神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)以及鄰近的肋骨，引起劇烈肩臂疼痛、感覺(jué)異常，一側(cè)臂輕癱或無(wú)力、肌肉萎縮，即所謂Pancoast綜合征。