2017上海最新醫(yī)保政策規(guī)定
2017上海最新醫(yī)保政策規(guī)定
據(jù)上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，上海市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。以下是小編為您整理的上海最新醫(yī)保政策，希望對您有幫助。
上海醫(yī)保政策
上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。
據(jù)悉，第一批試點藥品種類共有24種，其中腫瘤分子靶向藥物占比不小。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師常建華介紹，已進入試點目錄的5種肺癌分子靶向藥物，基本已在臨床診治領(lǐng)域應(yīng)用10年左右，對基因檢測突變患者療效好、毒副作用小。
此前，部分分子靶向藥物已大幅降價。以晚期肺癌靶向藥物易瑞沙為例，過去售價每盒5500元，降價后為2000元左右，而納入醫(yī)保后患者自負(fù)950元。常建華說，這對患者來說是福音，對醫(yī)生也是好消息，臨床診治方法也得到拓寬，但監(jiān)管環(huán)節(jié)也是部分藥物試行醫(yī)保支付的重中之重。
上海醫(yī)保官網(wǎng)對此明確，為規(guī)范試行醫(yī)保支付的部分藥品使用，本市實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定管理”。具體說來，“定醫(yī)院”是指定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)既具有惡性腫瘤治療醫(yī)保大病登記資格，原則上還要具備基因檢測能力。“定醫(yī)生”是指開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須是相關(guān)臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單則由定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。至于“定指征”，則是為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，使用試點品種部分藥品發(fā)生的費用，可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員、參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員可參照。
關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險支付的通知
滬人社醫(yī)〔2016〕496號
各區(qū)縣人力資源社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、衛(wèi)生計生委，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實減輕大病重病參保人員藥費負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號)等有關(guān)文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、關(guān)于品種確定
第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。
今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國家藥品價格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價格、醫(yī)療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點品種范圍。
二、關(guān)于適用對象
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員參照執(zhí)行。
三、關(guān)于醫(yī)保支付
參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實行個人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)?；鹬Ц?。個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫(yī)保基金承受能力等因素后確定并適時調(diào)整(首批試點品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個人定額自負(fù)部分，先由個人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。
個人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
四、關(guān)于醫(yī)院用藥
為規(guī)范藥品使用，對部分藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點醫(yī)療機構(gòu)必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測能力的醫(yī)療機構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單由各定點醫(yī)療機構(gòu)確定后上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。
為確保合理用藥，實行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點醫(yī)療機構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費負(fù)擔(dān)。
考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)?？偪乜己?。
五、關(guān)于登記管理
職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點醫(yī)療機構(gòu)。
為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的，應(yīng)及時主動辦理家庭醫(yī)生簽約。
六、關(guān)于醫(yī)院采購
部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購價格為醫(yī)保協(xié)議采購價，通過市醫(yī)藥集中采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺”)統(tǒng)一推送至各定點醫(yī)療機構(gòu)。
七、關(guān)于監(jiān)督管理
市食品藥品監(jiān)督管理部門加強部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。
市衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強醫(yī)療機構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對定點醫(yī)療機構(gòu)使用部分藥品進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。
八、其他事項
本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。
附件：部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
2016年12月29日
上海最新醫(yī)保政策待遇
1月1日起上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，還可持卡就醫(yī)實時結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民住院(含急診觀察室留院觀察)能享受什么待遇呢?
他們的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元(每次)。參保居民每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢瘁t(yī)院等級不同比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員70%—90%;60周歲以下人員為60%—80%。
那享受了這些醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)居民，需要繳費多少呢?
70周歲以上人員，個人繳費340元/年;60-69歲人員，個人繳費500元/年;19-59歲人員，個人繳費680元/年;中小學(xué)生、大學(xué)生和嬰幼兒，個人繳費100元/年。
如果你是在職職工門急診或住院有1500元起付線在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫(yī)保。職工看門急診時需要先用掉當(dāng)年醫(yī)療保險計入的金額，用掉后才進入自負(fù)段，自負(fù)金額為1500元。
也就是說當(dāng)我們自負(fù)金額超出1500元以后的費用，部分是可以享受報銷的。報銷比例根據(jù)病人年齡以及看病醫(yī)院等級不同，分別為50%—75%不等。
如果在職職工需要住院治療，放心，只要交了醫(yī)療保險，大部分醫(yī)藥費可以由醫(yī)療保險承擔(dān)。首先，同樣我們自己需要先出1500元的起付線費用。超過起付線的費用可以由醫(yī)療保險按比例報銷。報銷比例為個人15%，醫(yī)保85%。
退休人員醫(yī)保政策2017
需要注意的是，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，以及共付段由醫(yī)?；鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t(yī)療費用，如個人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，不足部分由參保人員自負(fù)。如果你是退休職工看病住院大部分國家買單。
退休人員在退休前只要交納15年職工醫(yī)保，退休后就能終身享受醫(yī)保，而且個人不用繳費。退休人員的門急診醫(yī)療保險待遇明顯比在職員工好很多。
退休人員住院治療超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的也比在職人員低，分兩檔。退休至69歲的人員和“中一”人員(指1995年12月31日前出生、2000年12月31前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員)起付線為1200元，2000年12月31日前退休的人員起付線為700元。
超過起付線的自己只需要支付8%，絕大多數(shù)都是由國家給您買單啦。退休人員的最高支付額和超過最高支付額的報銷比例和在職職工相同。
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