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云南2017年1月1日起實施“醫(yī)保新政”
省政府近日出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見 》(下稱《意見》)。提出在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，從2017年1月1日起，全省各地統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，并提出“九統(tǒng)一” ：即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一歸口管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
消除“城鄉(xiāng)差別”實行全民參保
統(tǒng)一覆蓋范圍：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學(xué)生、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女、以及國家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。省政府要求各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，既做到應(yīng)保盡保又要避免重復(fù)參保。
統(tǒng)一籌資政策：《意見》提出，2016年8月底，制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的財政補助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，全省執(zhí)行相對統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補助標(biāo)準(zhǔn)人均提高到420元。在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。對符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，政府給予補助，補助標(biāo)準(zhǔn)隨個人繳費標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動態(tài)調(diào)整。
住院費支付比例保持在75%左右
統(tǒng)一保障待遇：到2016年9月底，制定出臺統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇的政策措施。在確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。城鄉(xiāng)居民大病保險政策按照國家和省統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。
統(tǒng)一醫(yī)保目錄：到2016年10月底，調(diào)整制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，調(diào)整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，明確藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
公立 民營：統(tǒng)統(tǒng)一視同仁
統(tǒng)一定點管理：將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制，經(jīng)考核不符合定點條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點資格。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策，同等準(zhǔn)入退出、同等監(jiān)管處罰。到2016年9月底，制定定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法。
統(tǒng)一基金管理：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度和會計制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。
統(tǒng)一統(tǒng)籌層次：到2016年10月底，各地全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌。
統(tǒng)一歸口管理：我省鼓勵有條件的州、市理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機構(gòu)、實行歸口管理。
統(tǒng)一信息系統(tǒng)：《意見》要求，要按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐。
昆明靈活就業(yè)醫(yī)保繳費基數(shù)
自2017年7月起，昆明自謀職業(yè)、靈活就業(yè)在職參保人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為：5297.00元/月。
個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，繳費費率分別為9%或5%。
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)也以上年度昆明市城鎮(zhèn)單位從業(yè)人員平均工資×0.6%+1元的公示來計算，每個月將繳納費用為32.78元。
自謀職業(yè)參保人員繳納醫(yī)保：
A.選擇9%的費率
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：
5297×9%=476.73元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1528.54元
B.選擇5%的費率
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：
5297×5%=264.85元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：892.90元
靈活就業(yè)參保人員繳納醫(yī)保：
A.選擇9%的費率
1.首次參保年齡未滿45周歲的按9%的費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×9%=476.73元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1528.54元
2.首次參保年齡已滿45歲的按10%費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×10%=529.70元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1687.45元
3.首次參保年齡已滿55歲的按11%費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×11%=582.67元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1846.36元
B.選擇5%的費率
1.首次參保年齡未滿45周歲的按5%的費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×5%=264.85元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：892.90元
2.首次參保年齡已滿45歲的按6%費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×6%=317.82元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1051.81元
3.首次參保年齡已滿55歲的按7%費率繳費
基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：5297×7%=370.79元/月
重特病統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)：32.78元/月
每季度應(yīng)繳合計：1210.72元
昆明試點生育醫(yī)療保險合并
國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，要求在2017年6月底前，昆明等12個城市啟動合并實施試點。人力資源和社會保障部相關(guān)負責(zé)人4日表示，兩項保險合并實施，不會導(dǎo)致參保職工的生育保險待遇降低。隨著基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。
試點方案明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施”。
這位負責(zé)人說，之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合并實施的條件，且時機是成熟的：醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。
同時，管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。
此外，地方有實踐基礎(chǔ)。近年來，部分地區(qū)按照生育保險與醫(yī)療保險協(xié)同推進的工作思路，實行兩項險種統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。
這位負責(zé)人強調(diào)，生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護女性平等就業(yè)權(quán)益和女職工勞動保護的獨特功能;二是體現(xiàn)雇主責(zé)任，個人不繳納生育保險費;三是待遇上符合規(guī)定的醫(yī)療費實報實銷，同時還有生育津貼。
因此，這次合并實施試點不是簡單地將兩項保險在制度層面合并，不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運行層面合并實施，目的是通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
我國生育保障制度發(fā)展歷程
方案要點
四統(tǒng)一
統(tǒng)一參保登記
參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保范圍，結(jié)合全國參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
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