什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤

　　胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷及評(píng)估對(duì)影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。那么是什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤，下面小編帶大家了解一下。
什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤?

　　CCAM是由于胎兒末端支氣管的過(guò)度生長(zhǎng)，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成有明顯界限的病變,常累及肺葉一部分或整個(gè)肺葉,可累及單側(cè)或兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)，90%可發(fā)生縱隔移位。

　　CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，目前最普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為CCAM是一種錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變，即伴有一種或多種組織成分的過(guò)度發(fā)育異常。CCAM可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過(guò)程中受未知因素影響，局部肺發(fā)育受阻繼而導(dǎo)致已發(fā)育的肺組織過(guò)度生長(zhǎng)所致。Chen HW 總結(jié)16例產(chǎn)前診斷胎兒肺部疾病，其中8例(8/16)為CCAM，5例(5/16)為BPS和3例(3/16)CCAM合并BPS的混合型病變，出現(xiàn)混合型病變提示CCAM和BPS可能有同一原始的胚基發(fā)育。Moerman等從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn)，每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說(shuō)提供了更進(jìn)一步的證據(jù)，并提出原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過(guò)程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損引起支氣管閉鎖，因閉鎖而致支氣管缺失。研究推測(cè)，這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天，或晚至妊娠19周。Cass等檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CCAM病變與相應(yīng)孕周正常胎兒肺相比較，細(xì)胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設(shè)，CCAM是肺發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞增殖和凋亡失衡的結(jié)果。Fromont-Hankard等提出，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)的異常表達(dá)導(dǎo)致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明，Hoxb-5基因的表達(dá)增強(qiáng)與CCAM的發(fā)生有關(guān)。Kulwa報(bào)道1例胎兒CCAM，其母親妊娠期間有明確的酗酒史，提示酒精可能作為一種致畸原通過(guò)P450的介導(dǎo)及乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸(RA)的生成而導(dǎo)致CCAM的發(fā)生。
病理與分型

　　CCAM的病理形態(tài)與其他類(lèi)型的肺囊腫截然不同，其特征的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體;囊壁被覆單層、假?gòu)?fù)層、復(fù)層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮;過(guò)度產(chǎn)生的終末細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)、無(wú)肺泡分化等。Stocker等通過(guò)分析38例CCAM，按照大體和組織學(xué)形態(tài)將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個(gè)或復(fù)雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內(nèi)襯覆假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，部分上皮內(nèi)含黏液細(xì)胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見(jiàn)相對(duì)正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由復(fù)雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內(nèi)無(wú)軟骨及黏液腺體，囊腫之間見(jiàn)類(lèi)似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu)，常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%，病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶?shí)性病變，其內(nèi)為肉眼難以辨認(rèn)的微囊，鏡下為細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu)，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。

　　依照病理改變，超聲產(chǎn)前診斷CCAM也分為三型：Ⅰ型為大囊腫型，胸腔內(nèi)見(jiàn)囊性腫物，囊腔直徑>2 cm，無(wú)分隔，囊性腫物周邊可見(jiàn)肺組織回聲。Ⅱ型為微囊型，胸腔內(nèi)見(jiàn)囊性腫物，表現(xiàn)為多個(gè)小囊腫,囊腔直徑<2cm。Ⅲ型為混合型，又稱(chēng)多囊肺，是由較微小的囊腫與肺組織融合而成，表現(xiàn)為患側(cè)胸腔內(nèi)肺葉增大，回聲增強(qiáng)、均勻,縱隔移向?qū)?cè)。單純的CCAMⅠ型、Ⅱ型預(yù)后較好，但Ⅲ型常易出現(xiàn)胎兒水腫，預(yù)后不良。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的，其病理生理學(xué)過(guò)程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈的回流障礙，導(dǎo)致胎兒水腫;又因腫物的占位致肺部受壓，導(dǎo)致肺發(fā)育不良。

　　Davenport M等總結(jié)1995年-2001年共67例產(chǎn)前診斷胎兒胸部腫塊，平均胎齡為21周(19-28周)，其中右側(cè)占43%，左側(cè)占54%，雙側(cè)占3%。大囊型占40%，微囊型占52%，混合型占8%。而Adzick NS 等在22例產(chǎn)前診斷胎兒CCAM病例回顧中提示微小病變(小于5mm)合并胎兒水腫提示預(yù)后不良;巨大病變(單一或多個(gè)，大于或等于5mm)，無(wú)合并胎兒水腫預(yù)后良好;4例為巨大病變，并在隨后的超聲隨訪中完全消失(18%)。

胎兒肺部囊腺瘤的治療：

　　1、激素治療

　　CCAM激素治療的適應(yīng)癥：1.CCAM病例中屬于高風(fēng)險(xiǎn)的微囊型;2.出現(xiàn)胎兒水腫;3.CVR>1.6。激素治療的可能機(jī)理在于解決CCAM病例中肺部不成熟的問(wèn)題：在CCAM病例的研究中，發(fā)現(xiàn)Hox b5 基因的表達(dá)類(lèi)似于早期的肺部組織 ;肺組織的CD34染色檢查同樣類(lèi)似于早期的肺部組織 ;提示CCAM肺部發(fā)育存在先天不足。CurranPF 等對(duì)16例微囊型CCAM產(chǎn)前應(yīng)用激素治療。其中13例成活出生，11/13(84.6%)成活直至出院。在用藥治療期間，所有病例的CVR均大于1.6，9例(69.2%)還有非免疫性水腫，在激素治療病例中，CVR有8例(61.5%)下降，水腫有7例(77.8%)解除，有2例水腫未能解除?？偨Y(jié)提示在高危的微囊型CCAM病例中，激素治療是一種有效的方法。

　　2、分流穿刺術(shù)

　　囊腫的引流(分流穿刺術(shù))首先是需要有可視系統(tǒng)，可以隨時(shí)了解腫塊以及穿刺的具體情況。應(yīng)用胎兒鏡在可視系統(tǒng)引導(dǎo)下將引流管置入胸腔囊腫與羊膜腔之間，達(dá)到治療目的。分流情況的評(píng)估：利用可視系統(tǒng)了解肺部術(shù)后的復(fù)張情況，以及可能發(fā)現(xiàn)原先無(wú)法診斷的肺隔離癥情況，阻止水腫的繼續(xù)進(jìn)展。引流液可以進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：1.細(xì)胞學(xué)檢查，了解是否存在淋巴液的滲出;2.感染指標(biāo);3.胎兒的核型檢查。Wilson等產(chǎn)前診斷CCAM的平均孕齡是20周，平均置管孕齡是23+1周。CCAM術(shù)前腫塊的平均體積為50.5—25.7cm3;術(shù)后平均體積減少了51%。CCAM病例接受該治療后平均出生孕齡為33+3周，平均置管時(shí)間為10+2周。出生后生存率為70%。治療的指征包括胎兒出現(xiàn)水腫以及出現(xiàn)肺發(fā)育不良的表現(xiàn)。成功的置管術(shù)使得患兒的出生孕齡明顯得以延長(zhǎng)。Schott S 等臨床總結(jié)提示對(duì)巨大肺泡型的病例進(jìn)行胸腔分流術(shù)，則有70%的成活率。Mark等[22]于98-09年共進(jìn)行40例CCAM的分流穿刺術(shù)治療，其中75%(30例)存活。

　　3、EXIT手術(shù) (產(chǎn)時(shí)子宮外胎兒手術(shù) ex-utero intrapartum therapy ，EXIT)

　　EXIT手術(shù)是在胎兒出生時(shí)，剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開(kāi)始呼吸，以減輕腫塊對(duì)胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術(shù)的原則：1.出現(xiàn)嚴(yán)重的縱隔移位;2. 持續(xù)增高的CVR值(>1.6)合并正常肺組織受到明顯壓迫;3.合并胎兒水腫。EXIT手術(shù)講求的是周密的計(jì)劃以及完整的團(tuán)隊(duì)合作，其中包括：麻醉、心臟循環(huán)專(zhuān)科、新生兒科、護(hù)理、產(chǎn)科、小兒外科以及體外膜肺(ECMO)的支持治療。EXIT手術(shù)治療肺部腫塊的切除存活率為86-90%，手術(shù)時(shí)間為27-100分鐘，平均為64分鐘。出生后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括：復(fù)發(fā)，氣道瘺，出血，乳糜胸，敗血癥，胃食管返流等。EXIT手術(shù)成功的必要因素是保證子宮胎盤(pán)的氣體交換以及胎兒血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另外，須同家屬交代潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括母親的出血、需要出生后進(jìn)一步的肺組織切除、較長(zhǎng)時(shí)間的NICU監(jiān)護(hù)治療以及相應(yīng)需要增加的費(fèi)用等。母親存在的風(fēng)險(xiǎn)包括：羊水過(guò)多，早產(chǎn)，絨(毛)膜羊膜炎，出血。EXIT手術(shù)使得嬰兒出生后得以迅速切除肺部腫塊，消除了因?yàn)榭v隔移位、空氣潴留以及正常肺組織的受壓引起的急性呼吸衰竭。

　　4、開(kāi)放性胎兒手術(shù)

　　胎兒手術(shù)的原則或目標(biāo)：1.恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu);2.恢復(fù)正常的生理;3.讓肺能在出生之前得以生長(zhǎng)發(fā)育。在胎兒期行開(kāi)放性胎兒手術(shù)并沒(méi)有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于無(wú)癥狀或無(wú)水腫的CCAM，CVR<1.6者，可動(dòng)態(tài)觀察其變化。而腫塊巨大，CVR>1.6，且有明顯壓迫或明顯的縱隔移位，有水腫傾向或已有水腫，以及羊水過(guò)多等，則多需要在胎兒期干預(yù)，包括行開(kāi)放性胎兒手術(shù)。

　　Mark統(tǒng)計(jì)胎兒手術(shù)的結(jié)局 13例，胎齡為21-29周，其中8例存活(62%);5例死亡。存活的病例得到的結(jié)局總結(jié)是：在1-2周內(nèi)解決水腫問(wèn)題;3周內(nèi)恢復(fù)縱隔位置;加快肺部生長(zhǎng)速度;平均于8周后分娩。

　　5、 出生后的手術(shù)選擇

　　CCAM合并的其他先天性畸形較少，大多數(shù)病例可得以順產(chǎn)出生而在出生后手術(shù)治療，早期外科切除已經(jīng)成為一個(gè)普遍接受的觀點(diǎn)。 但也有觀點(diǎn)認(rèn)為出生后并不需要進(jìn)一步治療(占產(chǎn)前診斷總數(shù)的18%)。Lllanes S等總結(jié)超聲產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)CCAM腫塊，追蹤檢查至分娩前消失的病例中，產(chǎn)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)仍有64%的異常，有67%與術(shù)后的病理組織學(xué)診斷是一致的;這提示僅僅依靠超聲影像診斷并進(jìn)行手術(shù)治療計(jì)劃顯然是不足夠的。因此，在產(chǎn)前胎兒診斷出CCAM者，出生后均需要再次CT檢查以明確診斷。出生后有明確癥狀者則需要急診手術(shù)治療;無(wú)癥狀者何時(shí)手術(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。Adzick NS指出，出生后至少應(yīng)選擇在1個(gè)月之后手術(shù)，因?yàn)?，麻醉風(fēng)險(xiǎn)在嬰兒4周時(shí)開(kāi)始逐步降低。需要手術(shù)切除的相關(guān)因素有：出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，反復(fù)感染和腫塊惡變的風(fēng)險(xiǎn)等;其他臨床表現(xiàn)如：咳血、血胸等。但有觀點(diǎn)認(rèn)為，最好是不要等到有癥狀再手術(shù)，那樣對(duì)整體肺的發(fā)育有所影響。而在沒(méi)有出現(xiàn)合并癥之前手術(shù)，手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果同手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇并無(wú)明顯相關(guān)性。