江西新農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例

時(shí)間：2017-09-08 09:37:07 小蘭676由分享

　　參加新農(nóng)合的農(nóng)民，凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的，都可獲得新農(nóng)合報(bào)銷，其報(bào)銷范圍主要包括藥物報(bào)銷、檢查費(fèi)用報(bào)銷、床位費(fèi)報(bào)銷等。以下是學(xué)習(xí)啦小編分享給大家江西新農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例以及江西新農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，一起來看看吧!

　　江西新農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例范圍

　　1、門診補(bǔ)償：

　　(1) 村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。

　　(2) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。

　　(3) 二級醫(yī)院就診報(bào)銷30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

　　(4) 三級醫(yī)院就診報(bào)銷20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

　　(5) 中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

　　(6) 鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。

　　2、門診補(bǔ)償

　　(1) 報(bào)銷范圍：

　　A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報(bào)銷)。

　　B、60周歲以上老人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。

　　(2) 報(bào)銷比例：

　　鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%;二級醫(yī)院報(bào)銷40%;三級醫(yī)院報(bào)銷30%。

　　3、大病補(bǔ)償

　　(1) 鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬元。

　　4、哪些不屬報(bào)銷范圍入標(biāo)題

　　(1) 自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2) 門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷)、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;

　　(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會診費(fèi)等;

　　(5) 報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

　　江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》(贛發(fā)改社會〔2013〕537號),為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè),保證大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利開展,特制定本實(shí)施細(xì)則。

　　一、籌資標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例(2013年不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)5%比例),由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財(cái)政部人力資源社會保障部衛(wèi)生計(jì)生委保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕36號)規(guī)定,在新農(nóng)合歷年累計(jì)結(jié)余基金或當(dāng)年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險(xiǎn)的資金。

　　二、統(tǒng)籌層次2013年,每個(gè)設(shè)區(qū)市至少選擇一個(gè)縣(市、區(qū))啟動新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn),歷年累計(jì)結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。2015年,覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象大病保險(xiǎn)的保障對象為新農(nóng)合的參合人。

　　(二)保障范圍參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后,需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線部分,再由大病保險(xiǎn)給予保障。

　　1、起付線。參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入,具體標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市政府確定;對符合醫(yī)療救助條件的參合人,起付線下降50%,起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

　　2、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。以設(shè)區(qū)市為單位,按參合人住院治療的流向,分為市內(nèi)和市外二類。

　　(1)市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,住院期間實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)。

　　(2)市外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,住院期間發(fā)生的可報(bào)費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　(3)按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。具體如下：惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。在市、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療,因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品),納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼,耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼,開展了慈善援助項(xiàng)目的藥品每年不超過3個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用,納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　(三)保障水平新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段補(bǔ)償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后(農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行),個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣減起付線金額后,0元至5萬元部分,補(bǔ)償比例不低于50%;5萬元以上至10萬元部分,補(bǔ)償比例不低于60%;10萬元以上部分,補(bǔ)償比例不低于70%。大病保險(xiǎn)年封頂線不低于25萬元。

　　四、招投標(biāo)管理

　　(一)招標(biāo)管理設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定,制定本市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)招投文件;由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)通過政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);縣(市、區(qū))不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為平穩(wěn)試點(diǎn),各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中,通過政府招標(biāo)選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

　　(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件承辦大病保險(xiǎn)的省級分公司必須具備以下基本條件：

　　1、總公司具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì);

　　2、總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;

　　3、省級分公司取得江西保監(jiān)局認(rèn)可的承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì);

　　4、省級分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰;

　　5、具有良好市場信譽(yù),近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會影響惡劣的負(fù)面新聞報(bào)道;

　　6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項(xiàng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：

　　(1)在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險(xiǎn)專門組織架構(gòu),負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢、業(yè)務(wù)支持等,并能夠與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合署辦公;

　　(2)建立了較為健全的風(fēng)險(xiǎn)管控制度,能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等;

　　(3)建立了獨(dú)立核算的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系;

　　(4)建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的集費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險(xiǎn)信息平臺。

　　(三)投標(biāo)管理

　　1、具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)的省級分公司自愿作為投標(biāo)人參加投標(biāo);或授權(quán)所在地市分公司(中心支公司)以省級分公司名義參加招標(biāo),省級分公司必須派員全程參與。

　　2、在同一設(shè)區(qū)市,同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司只能一家子公司(即保險(xiǎn)公司總公司)批準(zhǔn)同意下屬省級分公司參加投標(biāo)。

　　3、在同一設(shè)區(qū)市,不得兩家或兩家以上省級分公司聯(lián)合投標(biāo),不得一家中標(biāo)后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。

　　4、投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件,對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意,并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

　　五、合同管理

　　(一)合同簽訂

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后,應(yīng)以省級分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人統(tǒng)一簽訂大病保險(xiǎn)合同;縣(市、區(qū))不得與保險(xiǎn)公司另行簽訂大病保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同一年一簽,原則上合作期限不低于3年。保險(xiǎn)合同要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生管理運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公,需承擔(dān)必要的水費(fèi)、電費(fèi)、房租等支出,并應(yīng)在合同中明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在合同執(zhí)行期間,在每一保險(xiǎn)年度續(xù)保時(shí),應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營情況,對大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。

　　(二)保費(fèi)的交付

　　中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人在大病保險(xiǎn)合同中明確約定,由投保人于大病保險(xiǎn)合同簽訂一個(gè)月內(nèi),以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù),按年、足額、一次性向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。目前,保費(fèi)暫由大病保險(xiǎn)試點(diǎn)縣(市、區(qū))向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn),實(shí)行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌后,由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員,投保人應(yīng)及時(shí)申報(bào)名單,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　(三)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

　　1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本核算管理,嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用,合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對象,據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險(xiǎn)所發(fā)生的費(fèi)用支出。

　　2、要遵循收支平衡、保本微利的原則,在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金,或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損;發(fā)生政策性虧損的,在下一年度予以調(diào)整。

　　(四)違約責(zé)任建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因,單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

　　六、承辦服務(wù)

　　(一)承辦和管理力量承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量,包括大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員,具體標(biāo)準(zhǔn)如下：每市市級專職人員不少于8名,每縣(市、區(qū))縣級專職人員不少于6名,每縣(市、區(qū))鄉(xiāng)級專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式,設(shè)立服務(wù)窗口,開展大病保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作;在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口,派出駐院代表,實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動巡查,開展醫(yī)療費(fèi)用管控和住院銜接等各項(xiàng)服務(wù)工作。

　　(二)理賠結(jié)算商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通,實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。

　　新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷流程

　　1、申請人：參合病人本人或者其配偶、父母、子女。參合病人本人不能親自辦理申請手續(xù)且沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申請;沒有兄弟、姐妹的，由村民委員會負(fù)責(zé)人代其申請。由其代理人代理申請的，應(yīng)當(dāng)提交代理人的身份證復(fù)印件及與參合病人關(guān)系的證明材料。

　　2、受理機(jī)構(gòu)：縣級以下(含縣級，下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3、申請結(jié)果：(1)申請報(bào)銷的參合病人身份證明材料真實(shí)、提交材料齊全的，應(yīng)當(dāng)場受理;(2)對參合病人身份證明材料有疑義的，應(yīng)移交合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)其身份;(3)對提交材料不齊的，應(yīng)一次性書面告知需要補(bǔ)齊的全部材料。