勞動爭議仲裁申請書樣本參考

時間：2021-05-17 16:00:42 陳惠0由分享

勞動爭議仲裁申請書是指勞動者的合法權(quán)益被相關(guān)企業(yè)侵犯后向勞動爭議人事仲裁委員會提交的相關(guān)法律文件。那么關(guān)于勞動仲裁申請書模板怎么寫?以下是小編為您整理的勞動仲裁申請書模板，衷心希望能為您提供幫助!

勞動仲裁申請書1

申請人：____，男，漢族，住廣西

被申請人：__X集團(tuán)

住所地：____

法定代表人：__x

電話：__x

請求事項：

1、裁令自2007年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關(guān)系。

2、裁令被申請人依法為申請人補(bǔ)辦各種法定保險種類(即包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保業(yè)、醫(yī)療保險及住房公積金)，費(fèi)用由雙方按法律規(guī)定比例承擔(dān)，并由被申請人代扣代繳。

3、裁令被申請人支付從2007年6月28日至2009年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西2010年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)類賠償標(biāo)準(zhǔn)計算，即年收入36835元，以下皆按該標(biāo)準(zhǔn)計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

4、裁定被申請人支付申請人的醫(yī)療費(fèi)共161970元，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)22200元，生活護(hù)理費(fèi)18417.5元，交通食宿費(fèi)3500元，共計：206087.5元。

5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費(fèi)110000元，后續(xù)治療費(fèi)250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應(yīng)按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元每月。

事實與理由

從2007年6月28日開始，申請人的表哥帶著申請人一齊到__x承包的“____國稅局住宅小區(qū)工地”和“____大學(xué)城工程工地”工地工作，申請人的職務(wù)是電工。由于__x是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關(guān)系(詳見證據(jù)二)于2009年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴(yán)重摔傷，當(dāng)場昏迷不醒，表哥____立即將申請人送去祟左市人民醫(yī)院救治，由表哥向醫(yī)生陳述事故有關(guān)情景。經(jīng)該院多次CT、超聲檢查，造成申請人左側(cè)額顳項部硬膜很多血腫并腦疝構(gòu)成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積血等。在該院進(jìn)行開臚手術(shù)后，申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續(xù)到北海合浦中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、南寧市江濱醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共161970元(絕大多數(shù)由表哥及__x等墊付)，但申請人仍沒有被治愈(詳見證據(jù)三)后經(jīng)中國殘疾人聯(lián)合會、北海市殘疾人聯(lián)合會、北海市海城區(qū)殘疾人聯(lián)合會的認(rèn)定，申請人構(gòu)成言語、肢體壹級傷殘的嚴(yán)重后果(詳見證據(jù)四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為本事人。

由于申請人失去了基本的語言本事和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發(fā)生過程陳述。在表哥向醫(yī)院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點(diǎn)，爬上樹摘芒果摔下所致?？墒?，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情景，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數(shù)的巨額醫(yī)療費(fèi)用。所以，從種.種跡象證明，表哥所述并非事實真相。因為申請人工作職務(wù)是電工，24小時隨時有任務(wù)，平時沒有酗酒的惡習(xí)。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。

綜上所述，申請人正值干事業(yè)、談感情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴(yán)重后果，申請人一生的幸福將所以而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠(yuǎn)無法消除抹去。申請人的家庭也所以，不僅僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，并且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應(yīng)享受工傷待遇。申請人多次要求__x和表哥__x承擔(dān)職責(zé)，但均被拒絕。所以，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

此致

____勞動爭議仲裁院

申請人：

申請日期：年月日

勞動仲裁申請書2

申請人：__x。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市__區(qū)__路。電話： x__x。郵編:1x__x__x0

被申請人:__藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:__x。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：__x x__。郵編：1x__x__x1

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實與理由:

申訴人于__x3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。__x3年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，__x3年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，__x3年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥____)?！豆ｋU條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請人工傷治療期間，被申請人于__x3年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、__x3年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據(jù)《__市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《__市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險費(fèi)后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補(bǔ)支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

申請人在__x3年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理).《工傷保險條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市__x3年度職工月平均工資為24045元/12個月=__x3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

20__年__月__日

勞動仲裁申請書3

申訴人：

身份證號：

住址：

電話：

被訴人：

法定代表人：

職務(wù)：

住址：

通訊方式：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元。

事實與理由：

20__年2月X凱應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種.種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月凱被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20__]2457號)評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

為了維護(hù)法律的.尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__市勞動仲裁委員會

申訴人：

20__年7月26日

勞動仲裁申請書4

申訴人：__×，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)__×號。

第一被訴人：武漢__×股份有限公司

住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__×

法定代表人：__×

第二被訴人：武漢__×有限責(zé)任公司

住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__×街

法定代表人：__×

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險;

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實與理由：

申訴人于2001年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的.勞動合同，2004年3月19日合同期滿后雙方分別于2004年3月和2007年3 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于2010年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢__×有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。2007年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

勞動仲裁申請書5

申訴人：x x x x x x

出生年月：x x x x x x

住址：x x x x x x

聯(lián)系電話：x x x x x x

被訴人：x x x x x x設(shè)備有限公司

地址：x x x x x x 88號1幢3幢

法定代表人：x x x x x x

職務(wù)：執(zhí)行董事

聯(lián)系電話：

請求事項：

1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動合同。

2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其2008年9月27日違法單方面解除勞動關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動合同》的工資。(以每月人民幣24600 元計)，并補(bǔ)繳社保和住房公積金。

3、裁決被訴人支付申訴人自其2008年9月27日單方面解除勞動關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動合同》之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計)的25%的補(bǔ)償金。

4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動合同所應(yīng)該從2008年9月1日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。(以每月人民幣24600 元計)。

事實和理由：

2008年8月1日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人供應(yīng)鏈部國際采購經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪24000萬元，另每月報銷600元手機(jī)費(fèi)。2008年9月28日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動合同關(guān)系，實際上，被申訴人也并未按照國家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動合同，使申訴人的實際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。

此致

敬禮

區(qū)勞動爭議仲裁委員會

年月日

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