保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析之一字之差

　　雖然買了重大疾病保險(xiǎn)，但因?yàn)槭中g(shù)的名字有“一字之差”卻得不到賠償，朱先生已花了住院費(fèi)3萬(wàn)元，但一直沒敢把這個(gè)不幸的消息告訴剛做完手術(shù)的妻子。下面小編就來為大家講講這個(gè)保險(xiǎn)的案例。

　　“按照保單條款，如果王女士做的是‘主動(dòng)脈手術(shù)’，保險(xiǎn)公司就應(yīng)該賠償王女士13萬(wàn)元。但保險(xiǎn)公司卻說‘主動(dòng)脈瓣手術(shù)’不算‘主動(dòng)脈手術(shù)’，拒絕賠償。”朱先生說，“如果得不到賠償，不排除訴諸法律解決。”

　　保戶：本該賠13萬(wàn)元

　　朱先生告訴記者，1998年，他的妻子王女士購(gòu)買了中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，承保10種大病，年交保費(fèi)1500元左右。“當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員說得很籠統(tǒng)，并沒有很具體的說明，而我們也就很自然地認(rèn)為，按照保單的說法，只要是得了10種大病中的任何一種，保險(xiǎn)都保。”

　　感到身體不適，今年8月王女士到海淀醫(yī)院就診。經(jīng)過檢查后海淀醫(yī)院診斷為心臟二間瓣有問題。9月4日，為了獲得更權(quán)威的意見王某又到阜外醫(yī)院進(jìn)行檢查，得到了同樣的診斷結(jié)果。

　　9月17日，王女士在阜外醫(yī)院住院治療，并開胸進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容包括有主動(dòng)脈瓣手術(shù)。由于買過保險(xiǎn)，10月初，王某的丈夫朱先生帶著保單、醫(yī)院證明復(fù)印件來到位于海淀區(qū)知春路的中國(guó)人壽第二營(yíng)業(yè)部。在表明理賠的要求后，該營(yíng)業(yè)部的有關(guān)人員接待了他，并幫助他辦理了相關(guān)手續(xù)。

　　等到拒賠通知

　　朱先生說，“10月份我到海淀營(yíng)業(yè)部申請(qǐng)理賠時(shí)，在遞交了相關(guān)資料后，詢問保險(xiǎn)金什么時(shí)候能夠賠下來。理賠受理人員說60天以內(nèi)可以將賠款打到我的賬戶上，沒想到11月初等來的卻是拒賠通知。”

　　對(duì)保險(xiǎn)公司的回復(fù)，王某感到很意外，“當(dāng)初不是說心臟病都保嗎，而且保單上也說承保主動(dòng)脈手術(shù)嗎?為什么在拒賠通知書上都不直接告知客戶拒賠理由?”

　　由于王某對(duì)理賠結(jié)果很不滿意，于是業(yè)務(wù)員告訴王某，如果不能接受可以向保險(xiǎn)公司提交申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)議。于是當(dāng)天朱先生就寫好了有關(guān)材料并交給中國(guó)人壽的業(yè)務(wù)員，由他轉(zhuǎn)交給保險(xiǎn)公司。

　　消協(xié)：屬于霸王條款

　　11月8日，王某又收到了中國(guó)人壽對(duì)于他們的理賠復(fù)議申請(qǐng)書的回復(fù)，但結(jié)果仍讓他大失所望。

　　不過與上次簡(jiǎn)單的拒賠通知單相比，這次王某和朱先生終于知道了自己被據(jù)賠的原因。朱先生說，“在我遞交了復(fù)議申請(qǐng)后，在復(fù)議答復(fù)上，才詳細(xì)了解到了拒賠的理由，說是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的書籍介紹，‘主動(dòng)脈瓣手術(shù)’不屬于主動(dòng)脈手術(shù)。”

　　對(duì)于這樣的保險(xiǎn)條款，消協(xié)認(rèn)為是霸王條款。對(duì)于《保戶理賠須知》、公司理賠規(guī)定等在出險(xiǎn)后才出示給消費(fèi)者，并以此為依據(jù)少報(bào)醫(yī)療費(fèi)。事實(shí)上這些文件大多涉及保險(xiǎn)人的責(zé)任免除，與投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)受益人的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。保險(xiǎn)公司強(qiáng)迫消費(fèi)者接受事先不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險(xiǎn)責(zé)任，嚴(yán)重侵犯了消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　打算繼續(xù)據(jù)理力爭(zhēng)

　　同時(shí)對(duì)于復(fù)議答復(fù)結(jié)果，朱先生認(rèn)為還是不能接受，他決定要與保險(xiǎn)公司繼續(xù)據(jù)理力爭(zhēng)。他認(rèn)為：

　　首先，關(guān)于“主動(dòng)脈手術(shù)”、“主動(dòng)脈瓣手術(shù)”的定義在我與貴公司簽訂的保險(xiǎn)合同條款中并沒有清楚的寫明，作為一個(gè)普通消費(fèi)者，我并不清楚主動(dòng)脈瓣手術(shù)不是主動(dòng)脈手術(shù)，同時(shí)，“主動(dòng)脈瓣手術(shù)”除外也并未寫入保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除條款當(dāng)中。

　　其次，作為一名普通的保險(xiǎn)消費(fèi)者，我既不是專業(yè)的醫(yī)學(xué)工作者，也不是專業(yè)的保險(xiǎn)從業(yè)者，我所理解的“主動(dòng)脈瓣手術(shù)”應(yīng)該屬于主動(dòng)脈手術(shù)的一種，與貴公司的保險(xiǎn)條款并不矛盾。況且，我國(guó)保險(xiǎn)法第31條規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同的條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

　　最后，在1998年我向貴公司投保時(shí)，貴公司的保險(xiǎn)代理人也并未事先提前明確告知主動(dòng)脈瓣手術(shù)不屬于主動(dòng)脈手術(shù)。

　　據(jù)了解，朱先生的書面意見由業(yè)務(wù)員交到公司，據(jù)負(fù)責(zé)該糾紛的業(yè)務(wù)員說，事情到了這個(gè)地步，北京公司已經(jīng)解決不了，已上交給總公司處理了。

　　信報(bào)記者黃靖濤

　　保險(xiǎn)公司復(fù)議結(jié)果

　　尊敬的王孝坤女士：

　　您提交的理賠復(fù)議申請(qǐng)書已收到。現(xiàn)回復(fù)如下：根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《系統(tǒng)解剖學(xué)》中的“體循環(huán)動(dòng)脈(P232)”部分所述：主動(dòng)脈由左心室出發(fā)，其始段為升主動(dòng)脈，依次移動(dòng)為主動(dòng)脈弓，胸主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，另有多個(gè)主動(dòng)脈分支。第五版《系統(tǒng)解剖學(xué)》“左心室流出道(P215)”部分描述：左室流出道上界是主動(dòng)脈口，周圍有主動(dòng)脈瓣。因此說明主動(dòng)脈瓣是左心室留出道的一部分，不屬于胸、腹主動(dòng)脈范疇。

　　我公司“康寧終身”，“康寧定期”保險(xiǎn)合同中的注釋已明確說明保險(xiǎn)條款所列重大疾病中的“主動(dòng)脈手術(shù)”是指“接受胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)，分割或切除主動(dòng)脈瘤。但胸或腹主動(dòng)脈的分支除外”。

　　因此“主動(dòng)脈瓣手術(shù)”不屬于我公司“康寧終身”、“康寧定期”保險(xiǎn)條款中的“主動(dòng)脈手術(shù)”所規(guī)定保險(xiǎn)責(zé)任范疇。根據(jù)保險(xiǎn)法和本公司保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定，本公司不負(fù)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。