北京中級醫(yī)生職稱論文發(fā)表(2)
北京中級醫(yī)生職稱論文發(fā)表篇二
我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題研究
【摘要】
近年來我國的醫(yī)療費用上漲很快，其中醫(yī)生誘導(dǎo)需求是促進費用上漲的一個重要因素;本文根據(jù)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生條件，從我國的醫(yī)療保險體系出發(fā)，研究分析導(dǎo)致中我國醫(yī)生的誘導(dǎo)需求問題產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)之上提出治理醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的對策建議。
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)生誘導(dǎo)需求;市場化;激勵相容機制
一、誘導(dǎo)需求的界定
供給誘導(dǎo)需求最早是由Shain and Roemer(1859)在他們的統(tǒng)計研究中提出來的。研究中表明短期綜合醫(yī)院每千人的床位數(shù)和每千人的住院天數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，床位的使用率隨著床位數(shù)量的增加上升了。也就是說，床位的供給創(chuàng)造了床位的需求，這就是人們所說的“羅默法則”。關(guān)于誘導(dǎo)需求的界定，很多學(xué)者都作了不同的理解，本文認為：當(dāng)醫(yī)生與患者的利益不一致時，醫(yī)生為了自己的利益而損害患者的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險，也就是醫(yī)生誘導(dǎo)需求。
醫(yī)療市場中的醫(yī)生誘導(dǎo)需求之所以能廣泛存在，主要取決于醫(yī)療市場的特殊性，表現(xiàn)在以下三個方面，也就是說，醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生要具備以下三個條件：
(一)醫(yī)生與患者之間的信息不對稱
因為醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，所以通常來說，與服務(wù)提供方的專業(yè)知識相比，患者對他本人的身體狀況，應(yīng)該采取的治療方法，預(yù)期的結(jié)果以及其他提供方提出的價格的了解是不足的。由于他們之間存在著嚴重的信息不對稱，患者就會將選擇權(quán)讓渡給醫(yī)生，也就形成了醫(yī)患間的“委托—代理”關(guān)系，因此醫(yī)生可以在患者的醫(yī)療消費中起到重要的影響作用，甚至能夠決定患者的醫(yī)療消費水平，也就是說明了醫(yī)生具有實現(xiàn)道德風(fēng)險的能力。
(二)醫(yī)生與患者二者的利益不一致
醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中充當(dāng)著相互沖突的雙重角色。第一重角色：醫(yī)生是患者利益的代理人，為患者推薦治病的方案;第二重角色：醫(yī)生給患者提供醫(yī)療服務(wù)，以獲得相應(yīng)的經(jīng)濟利益。從醫(yī)生的雙重角色上我們可以看出，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系并不是完全一致的，患者追求的是效用最大化，而醫(yī)生追求的是利益最大化，而醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為將有利于他們增加自己的收入，所以說醫(yī)生具有道德風(fēng)險的動機。
(三)治療結(jié)果不確定
由于疾病個體的差異性，對于疾病的治療結(jié)果，醫(yī)生也不能完全確定，并且第三方難以鑒定疾病治療過程的質(zhì)量以及其結(jié)果。因此治療結(jié)果的不確定性為醫(yī)生的道德風(fēng)險提供了可以避免承擔(dān)責(zé)任的一個理由。
二、我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀
根據(jù)上面醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的條件分析，醫(yī)生一般都具備了誘導(dǎo)需求的動機，能力，還有實施道德風(fēng)險后的避免責(zé)任的理由。但是，根據(jù)研究顯示，并不是所有的國家都存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而近年來，我國的醫(yī)療費用上漲的速度也在不斷提高，雖然沒有計量研究，但是我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求嚴重是一個共識，這也是造成我國醫(yī)療費用上漲的一個重要因素。我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)：(1)過度檢查，醫(yī)生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務(wù)外，還會附加給患者一些對診斷治療沒有太大價值的檢查服務(wù)。據(jù)雷海潮等人的一項研究證實：我國的CT掃描檢查中，有16.3%的檢查是不必要的。據(jù)統(tǒng)計，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10%，而世界平均水平50%。(2)過度用藥。這個表現(xiàn)在能夠不使用藥物的卻使用了，用基本藥物的卻使用了高價藥物，能夠使用較少藥物的卻使用了更多的藥物。據(jù)調(diào)查顯示，我國使用維生素極其不合理，大大超過了國際平均水平。(3)誘導(dǎo)不必要的手術(shù)。據(jù)調(diào)查顯示，我國超過46%的孕婦選擇剖腹產(chǎn)，而其中25%的孕婦原本是不需要剖腹產(chǎn)的，并且在39健康網(wǎng)《分娩方式問鄭調(diào)查》中的結(jié)果表明，超過70%的人孕婦是在醫(yī)生的建議下剖腹產(chǎn)的。
三、我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求較產(chǎn)生的原因
(一)醫(yī)生間競爭性的缺乏
從利潤最大化模型來分析，醫(yī)生誘導(dǎo)需求程度與醫(yī)生間的競爭程度相關(guān)性非常強，我們可以用醫(yī)療服務(wù)需求彈性來表示醫(yī)生之間的競爭程度。在高度競爭的條件下，患者對單個醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)的需求彈性非常大，所以將不會或產(chǎn)生很少的醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而在壟斷力量高度存在的競爭里，由于缺乏需求彈性，患者不具有更多的選擇，因此很容易產(chǎn)生大量的供給誘導(dǎo)需求。
我國醫(yī)療系統(tǒng)絕大多數(shù)都是國有醫(yī)院，連國家行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療定點也都在國有醫(yī)院，所以國有醫(yī)院本身就具有很強的壟斷性。而且在另一方面來說，由于醫(yī)療產(chǎn)品缺乏價格彈性，醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)品的數(shù)量和價格，并不會失去消費人群，這又進一步加重了供給方醫(yī)院的壟斷性，所以我國很容易產(chǎn)生大量的供給誘導(dǎo)需求行為。
(二)后付制的付費方式
目前我國主要實行單一的按服務(wù)付費的后付制，并且我國的支付制度是由醫(yī)生與患者之外的第三方(醫(yī)療保險機構(gòu))支付制度的。對于后付制來說，無論醫(yī)療保險機構(gòu)如何制定共付比率，醫(yī)療費用和風(fēng)險都只能在保險機構(gòu)和投保人之間分配，醫(yī)院是不需要承擔(dān)任何費用和風(fēng)險的。因此，原本能夠在控制醫(yī)療費用過程中起重要作用的醫(yī)院，總是會傾向于增加醫(yī)療服務(wù)的供給。并且由于近年來，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入比量逐漸下降為了補償對醫(yī)院財政補貼的減少，政府開始允許醫(yī)療機構(gòu)通過藥品經(jīng)營的差價以及高科技診療項目收費來獲得經(jīng)濟補償。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制使得藥品的差價收入和檢查費用在醫(yī)院收入中占據(jù)越來越大的份額，而由于醫(yī)生的利益又是與醫(yī)院收入直接掛鉤的，所以這會加劇了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為。
(三)管理監(jiān)督機構(gòu)的不完善
我國的醫(yī)療保險體系在技術(shù)管理上，還缺乏技術(shù)化和信息化，在科學(xué)管理方面，醫(yī)療保險體系的五方實體還缺乏溝通與合作，“負責(zé)管錢的不管醫(yī)，負責(zé)管醫(yī)的不管錢”，這樣一方面會使得某些醫(yī)療機構(gòu)缺乏必要經(jīng)濟責(zé)任和節(jié)約意識，過度浪費醫(yī)療資源;另一方面也會使對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的提供監(jiān)督缺乏。另外，在對醫(yī)藥處方的審核方面，由于缺乏合理性和規(guī)范性，處方報銷過程不嚴格，使得國家和企業(yè)的負擔(dān)加生。 四、治理我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的對策建議
(一)進一步完善我國醫(yī)療領(lǐng)域的市場機制
從美國醫(yī)療保險制度的運行來看，供方的誘導(dǎo)需求問題完全是可以由市場本身來解決的。因此，要解決我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，則應(yīng)該完善我國醫(yī)療領(lǐng)域的市場機制，其中最重要的要是建立市場中的醫(yī)生聲譽機制。由于我國醫(yī)生的聲譽是由政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)評定的，這使得醫(yī)院聲譽的市場價值得不到體現(xiàn)。在對醫(yī)療保險制度進行改革時，實施“管辦分離”是必不可少的。通過解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，國有醫(yī)院才能真正成為市場的主體，根據(jù)患者與醫(yī)生，醫(yī)生與醫(yī)院的多重博弈來看，如果醫(yī)生是關(guān)注長遠利益的，對自己的未來兄弟夠關(guān)心的，他們就會提高自律，主動約束自己的行為，克服誘導(dǎo)需求行為，而此時的衛(wèi)生行政部門也能夠真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。
(二)建立激勵相容機制
在患者和醫(yī)生之間構(gòu)建激勵相容機制，改變市場中的委托——代理關(guān)系，使醫(yī)生無論如何在信息上占據(jù)優(yōu)勢，如何行動，都只有在維護患者利益的狀態(tài)下才能獲得最大的利益。
1、改變醫(yī)療費用支付方式。我國目前必須改變單一的按服務(wù)項目付費的支付方式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式。可以對特殊的疑難疾病采取用服務(wù)項目付費的方法來處理，對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可以采用人頭付費的方法來處理等等，因為這些方式中醫(yī)療費用和風(fēng)險是由保險機構(gòu)、患者和醫(yī)院共同承擔(dān)的，醫(yī)院自然就會加強對自身的約束，減少供方誘導(dǎo)需求行為。醫(yī)療保險公司也可以對醫(yī)院年度內(nèi)的醫(yī)療經(jīng)費實行預(yù)算全包，其結(jié)余完全歸醫(yī)院所有，這種激勵也可以有效降低醫(yī)療成本費用。
2、實行一體化的制度。采取一體化的規(guī)制結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)生與保險機構(gòu)共同存在于一個組織中，此時他們就共同成為患者的代理人并共擔(dān)風(fēng)險，由于市場中只存在患者和這個組織之間的委托代理關(guān)系，就從在根本上消除了醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題產(chǎn)生的根源。
3、實行外在規(guī)范與監(jiān)管機制。如制定相應(yīng)的診療和用藥規(guī)范，來約束提供者的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用支出水平;將醫(yī)療費用控制結(jié)果制定為醫(yī)院績效考核的主要指標，將醫(yī)院的業(yè)績與其直接掛鉤，以強化醫(yī)院控制費用的責(zé)任意識;醫(yī)院還可以通過行業(yè)自律，內(nèi)部控制和第三方獨立審查來加強對醫(yī)生的外部約束，這些都能有效減少供方的誘導(dǎo)需求行為。
(三)提高醫(yī)療保險的管理水平
第一：通過將醫(yī)療保險的信息管理和計算機技術(shù)關(guān)聯(lián)在一起，完善交付保險費、醫(yī)療費用清算、信息聯(lián)通方面的高技術(shù)管理。第二：建立起一系列標準化的對服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)產(chǎn)品的醫(yī)療保險評價技術(shù)，通過對醫(yī)療藥品和服務(wù)等費用評價和服務(wù)質(zhì)量的評價，對醫(yī)療供方產(chǎn)生約束和影響。第三：在學(xué)習(xí)在這方面做得好的國家的經(jīng)驗的同時結(jié)合本國國情，在管理和服務(wù)方面實行社會化;實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理的方法;制定科學(xué)、合理的費用結(jié)算辦法等，明確各方實體的經(jīng)濟責(zé)任和社會責(zé)任。
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