北京醫(yī)生職稱論文發(fā)表(2)
北京醫(yī)生職稱論文發(fā)表篇二
試論醫(yī)生的特殊干涉權(quán)
[摘要] 醫(yī)生特殊干涉權(quán)的正確行使在一定程度上是保護(hù)患者切身利益的重要手段，而在實踐中卻與患者的自主權(quán)利有沖突。文章通過揭示醫(yī)生特殊干涉權(quán)的基本內(nèi)涵，患者自主權(quán)與醫(yī)生特殊干涉權(quán)的關(guān)系，以及醫(yī)生特殊干涉權(quán)的倫理與法律依據(jù)，論證醫(yī)生特殊干涉權(quán)與患者生命健康權(quán)的內(nèi)在統(tǒng)一，并進(jìn)一步探討了醫(yī)生特殊干涉權(quán)在實踐中的合理應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)生特殊干涉權(quán);患者自主權(quán);生命健康權(quán)
[作者簡介] 殷秀芝，廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院助教，廣西南寧530021
[中圖分類號]DF529 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-2728(2011)08-0119-04
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界越來越重視對疾病的預(yù)防及對健康行為的干預(yù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)恢復(fù)了心理、社會因素在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)有的位置，在肯定生物因素和生物醫(yī)學(xué)的價值的基礎(chǔ)上，全方位地探求影響人類健康的因果關(guān)系，并從自然屬性和社會屬性對人的主體性進(jìn)行了更高層面的考量。在現(xiàn)實的醫(yī)療領(lǐng)域中，以病人為中心，除了尊重患方的自主性之外，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)凸顯出來并在實踐中得到了應(yīng)用，但它與患者的自主權(quán)產(chǎn)生沖突，如何尋找這兩種權(quán)利的平衡與統(tǒng)一是困擾醫(yī)學(xué)界的重要問題。
一、從典型案例看醫(yī)生特殊干涉權(quán)的內(nèi)涵及適用現(xiàn)狀
(一) 案例回顧與分析
案例一：朝陽醫(yī)院李麗云事件。2007年11月21日，孕婦李麗云因難產(chǎn)被自稱是其丈夫的肖志軍送進(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院。面對生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，表示“不同意手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)生與護(hù)士束手無策，醫(yī)院在多方勸說無效的前期下決定尊重患方知情同意不予手術(shù)，在搶救了3個小時后，孕婦及其腹中胎兒因搶救無效死亡，最終導(dǎo)致了一尸兩命的慘劇。
案例二：暨南大學(xué)一附院產(chǎn)婦拒絕剖宮產(chǎn)事件。2010年12月初，產(chǎn)婦入院有胎盤早剝癥狀，如果不盡快手術(shù)，將導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧窒息死亡。并引發(fā)母體大出血，造成“一尸兩命”的嚴(yán)重后果。但產(chǎn)婦卻情緒激動地表示“要自己生，不要手術(shù)”。醫(yī)生反復(fù)說明情況的嚴(yán)重性，但產(chǎn)婦始終沒有同意。后來，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人出面解釋，其丈夫同意手術(shù)，并在手術(shù)知情同意書上簽字，醫(yī)生施行手術(shù)，產(chǎn)婦獲救避免了“一尸兩命”的慘劇發(fā)生。
目前，醫(yī)生特殊干涉權(quán)尚不能像患者自主選擇與知情同意權(quán)那樣得到廣泛的認(rèn)可和關(guān)注，而只是在個案發(fā)生時才會引起人們的重視和思考，這也就決定了其發(fā)展尚不能滿足社會發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要。案例中凸顯的主要問題就是醫(yī)生特殊干涉權(quán)與患者自主權(quán)、生命健康權(quán)之間的沖突與平衡的問題。
(二) 醫(yī)生特殊干涉權(quán)的內(nèi)涵
社會醫(yī)學(xué)中界定的醫(yī)生特殊干涉權(quán)是指醫(yī)生在特定情況下，限制病人的自主權(quán)利，實現(xiàn)自己意志以達(dá)到對病人應(yīng)盡責(zé)任的目的。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中表述為在一些特定情況下，醫(yī)務(wù)人員可以為保護(hù)患者、他人和社會的利益，對某些患者的行為和自由進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗?，這就是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)權(quán)力――醫(yī)生特殊干涉權(quán)。這是針對諸如精神病患者、自殺未遂者拒絕治療，傳染病患者的強制性隔離等情況而享有的一種特殊權(quán)利。因此，特殊干涉權(quán)又稱特殊干預(yù)權(quán)或者醫(yī)療特權(quán)，是指在特殊情況下，醫(yī)生為了不損害患者或社會他人利益，對患者自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出醫(yī)療決定的權(quán)利。它是在特定的情況下，為了達(dá)到對患者的生命健康權(quán)益負(fù)責(zé)的目的而限制患者的自主權(quán)利，實現(xiàn)醫(yī)生的意志，具體表現(xiàn)為由醫(yī)方代替患者作出決定。
(三) 醫(yī)生特殊干涉權(quán)的主要內(nèi)容
1.病人非理智地拒絕治療。一般的情況下病人有權(quán)拒絕治療的，只要是患者本身是具備基本能力(年滿18周歲、具備完全民事行為能力和正常智力水平)、對治療充分知情和具備理性思考能力，其決定是具有法律效力和執(zhí)行力的。但是倘若拒絕治療會給病人自身以及其他社會成員帶來嚴(yán)重后果或不可挽回的損失，那么，醫(yī)生可以否認(rèn)病人的決定。
2.病人是出于某些目的而接受人體實驗性治療。若這一情況出現(xiàn)，醫(yī)生在面對一些高度危險且極有可能致病人于死亡或傷殘的情況時，即使病人已經(jīng)知情同意，也應(yīng)該適時干預(yù)，必要時停止或中斷實驗，以最大限度地保護(hù)受試者的利益。
3.保護(hù)性醫(yī)療措施。病人有權(quán)利及時了解自己疾病的性質(zhì)、程度、治療情況及預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該如實提供情況并負(fù)責(zé)解釋說明。但是有些患者了解診治情況及預(yù)后有可能影響到治療過程或效果時，為了避免形成不良影響，醫(yī)生在一段時間內(nèi)對患者本人隱瞞真相使用特殊干涉是正當(dāng)?shù)摹⒌赖碌男袨楱D―該行為又稱作是保護(hù)性醫(yī)療措施。
4.必要的行為控制。由于有些病人(如傳染病病人、發(fā)作期的精神病病人或因外界刺激導(dǎo)致反應(yīng)性精神分裂癥病人)有可能因其行為或者因其自身缺乏自知力和自制力帶來自傷和傷人事故，為了保護(hù)患者本人、保護(hù)社會利益，防止發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)采取合理的、有效的、暫時的和適度的強制措施來控制患者的行為。
二、醫(yī)生特殊干涉權(quán)與患者自主權(quán)利之間的關(guān)系
(一) 醫(yī)生特殊干涉權(quán)與患者知情同意權(quán)
知情同意是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要應(yīng)用原則，在臨床實踐中，知情同意既是病人的重要權(quán)利，又是醫(yī)生的基本道德義務(wù)。知情同意權(quán)源于公民的自主權(quán)與自決權(quán)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)把全部的診療信息如實地告知患者或其家屬，使患者及其家屬充分知情并對醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施作出自主醫(yī)療決定同意或不同意的權(quán)利。一般而言，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)與患者的知情同意權(quán)是對立統(tǒng)一的。所謂對立，是二者互相反對、互相排斥、互相分離，因為兩項權(quán)利分屬于醫(yī)患雙方權(quán)利主體，在適用上存在一定的排斥與對立;所謂統(tǒng)一，是雙方互相依賴、互為前提、互相滲透、互相轉(zhuǎn)化。醫(yī)生特殊干涉權(quán)是以保證患者生命健康權(quán)為最主要目的的，抽象地說，知情同意是手段，而人的生命健康是目的，故元論是醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使還是患者的知情同意都是為患者的根本利益服務(wù)的，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)是患者知情同意權(quán)利的有效補充且兩者在一定的條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的，這是二者相統(tǒng)一的一面。
知情同意權(quán)利是診療活動中患方的重要權(quán)利之一。但很多情況下，由于醫(yī)療信息的不對等性、患方知識水平、經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，往往會出現(xiàn)知情不同意的狀況;又加之在醫(yī)療活動中很多情況是由患者家屬代為行使知情同意權(quán)的，故而它極易造成權(quán)利的濫用，在特殊情況下也可能造成不必要的損失。如果過分強調(diào)知情同意權(quán)，顯然將會給患者的利益帶來極大的損害，此時這一權(quán)利就需要醫(yī)生的特殊干涉權(quán)利來加以監(jiān)督和限制。這實質(zhì)上是臨床醫(yī)師在必要時為挽救危在旦夕的患者生命而享有的診治“特權(quán)”，也可視為患者知情同意權(quán)的“特殊代行”情形。此時，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利比義務(wù)更有價值和意義。
(二) 醫(yī)生特殊干涉權(quán)與患者自主選擇權(quán)
自主原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的重要原則。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)護(hù)人員為病人提供醫(yī)療活動以前，應(yīng)先向病人說明醫(yī)療活動的目的、預(yù)期效果以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，然后征求病人的意見，由病人自己作決定(包括拒絕治療的選擇)，這就是病人的自主選擇權(quán)。醫(yī)生的特殊干涉權(quán)與患者的自主選擇權(quán)是相對應(yīng)而存在的，特殊干涉權(quán)是根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)特點所產(chǎn)生的一種基于專業(yè)能力的特殊權(quán)利。是符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和社會價值觀的醫(yī)療抉擇的特殊職業(yè)權(quán)利，與患者自主選擇的最終目的是一致的，可看作是對患者自主選擇權(quán)的合理補充。對于具有專業(yè)知識的醫(yī)生而言，患者始終是特殊的弱勢人群，醫(yī)生干涉這一權(quán)利的實施必須是在患者自主選擇與自身健康發(fā)生沖突時才能作為其補充而實施，最大限度地尊重患者保護(hù)患者權(quán)益仍然是第一位的。
患者的自主選擇權(quán)包括醫(yī)療選擇權(quán)、醫(yī)療同意權(quán)與拒絕醫(yī)療權(quán)三項具體的權(quán)利內(nèi)容，它是醫(yī)患關(guān)系中臨床、心理、法律和倫理的基礎(chǔ)。自主權(quán)體現(xiàn)了對自主的人和他的自主性的尊重，在醫(yī)療實踐中，患者有權(quán)對有關(guān)自身疾病和健康的問題作出自主決定。但是不可避免的是，由于個人的認(rèn)知差異或者沒有充足的時間給予患方考慮時往往會出現(xiàn)選擇失當(dāng)?shù)那樾巍Ｒ簿褪钦f，在患者本人簽字同意動手術(shù)，在場的家屬拒絕簽字;患者昏迷，在場的家屬簽字拒絕動手術(shù)等情形，此時如果過分強調(diào)患方的自主選擇權(quán)，顯然將會給患者自身利益帶來極大的損害。在這種情形下，正確行使醫(yī)生特殊干涉權(quán)并加以規(guī)范，對最大程度地保障患者權(quán)利，在醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)上找到平衡點是意義重大的。
(三) 醫(yī)生的特殊干涉權(quán)與生命健康權(quán)
英國學(xué)者米爾恩說過，生命權(quán)是一個人之所以被當(dāng)作人類伙伴所必須享有的權(quán)利。生命權(quán)，簡單地說，就是“活的權(quán)利”或“生命安全權(quán)”。具體來說，它是指人的生命受法律保護(hù)，不被任意剝奪的權(quán)利。生命權(quán)是一切人權(quán)的基礎(chǔ)，因為生命是公民從事一切活動的前提，可以說，沒有生命權(quán)，一切權(quán)利皆無法實現(xiàn)。
在生命面前，人人都是平等的。所以任何一個社會與國家都把生命權(quán)放在首要的位置并給予倫理與法律的認(rèn)可。生命健康權(quán)屬于基本權(quán)利范疇，而知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)和特殊干涉權(quán)均屬于非基本權(quán)利范疇，依據(jù)基本權(quán)利的位階高于非基本權(quán)利的法學(xué)理論，當(dāng)兩者發(fā)生沖突的時侯，應(yīng)保護(hù)其中位階高的權(quán)利。故醫(yī)生特殊干涉權(quán)的行使應(yīng)以最大限度地維護(hù)患者的生命健康權(quán)利為前提，排除一切干擾全力挽救患者的生命，這是生命健康權(quán)優(yōu)先的要求，也是醫(yī)生救死扶傷這一天職的內(nèi)在要求。
三、醫(yī)生特殊干涉權(quán)得以存在的依據(jù)
(一) 倫理依據(jù)
特殊干涉權(quán)的引入是基于救死扶傷的人道主義精神而賦予醫(yī)生的一項特殊權(quán)利。醫(yī)生的天職是救死扶傷，無論病患的身份地位如何、是否違反了法律，都應(yīng)當(dāng)享有醫(yī)療權(quán)。當(dāng)患者自主原則與生命價值原則沖突、與對患者不傷害原則相背離、與社會公益原則相矛盾時，在保證和維護(hù)患者生命健康權(quán)的情況下，適時否定個人自主原則中的知情同意原則而行使醫(yī)生特殊干涉權(quán)是有其倫理依據(jù)的。產(chǎn)生醫(yī)生干涉權(quán)的倫理依據(jù)是源于生命倫理學(xué)發(fā)展過程中的理性選擇，源于倫理學(xué)上的親緣利他主義，即指“當(dāng)沒有得到本人贊同時，為防止他人對自己作出傷害，或者為了保證他人的重大利益，在此情況下限制他人的自由是可以確證的”。
“知情同意”概念的正式提出是在《紐倫堡法典》中，較為具體的規(guī)定是在《法國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法規(guī)》第二篇“醫(yī)生對病人的責(zé)任”第4l條：在合法的情況下，如醫(yī)生認(rèn)為有正當(dāng)理由，則可以不讓病人知道診斷內(nèi)容或嚴(yán)重的不良預(yù)后。這主要是指保護(hù)性醫(yī)療措施，即病人不宜了解實情的，醫(yī)生隱瞞實情進(jìn)行干涉是正當(dāng)?shù)?。美國醫(yī)師學(xué)會倫理手冊中亦有規(guī)定：急診急救時可以不經(jīng)知情同意。
(二) 法律依據(jù)
一般而言，干涉權(quán)與自主權(quán)是相對的，但是自主性原則只適用于能夠作出理性決定的人。創(chuàng)設(shè)醫(yī)生干涉權(quán)的法理依據(jù)是基于人的自由、權(quán)利與獨立人格應(yīng)得到保護(hù)的法律理念。在我國的具體法律法規(guī)方面，最具代表性的是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》33條及新出臺的《侵權(quán)責(zé)任法》55、56條，其對于維護(hù)患者生命健康意義重大。在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施;需要實施手術(shù)特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
《傳染病防治法》及《傳染病防治法實施辦法》中也均賦予各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)對傳染疾病防治行使強制醫(yī)療權(quán);《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第四章應(yīng)急處理第33條、第36條、第44條均有相關(guān)規(guī)定，較為有代表性的是第44條：在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察措施的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在衛(wèi)生行政主管部門或者有關(guān)機構(gòu)采取醫(yī)學(xué)措施時應(yīng)當(dāng)予以配合;拒絕配合的，由公安機關(guān)依法協(xié)助強制執(zhí)行。此外《強制戒毒辦法》中也明確地指出該辦法具有強制執(zhí)行的意義，染毒癮者應(yīng)該配合治療、遵守規(guī)制?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》與《醫(yī)院工作制度》中的規(guī)定重在強調(diào)程序性，遇到緊急情況需請示，也賦予醫(yī)生在特殊情況下行使其干涉權(quán)的相應(yīng)自由。
四、醫(yī)生特殊干涉權(quán)在實踐中的應(yīng)用
(一) 以醫(yī)生特殊干涉權(quán)正確行使為出發(fā)點，以尊重生命為核心
醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中的權(quán)利與義務(wù)是統(tǒng)一的，都是為了更好地維護(hù)患者的生命健康權(quán)利。醫(yī)生特殊干涉權(quán)的界定充分遵循了醫(yī)療活動中人的回歸和人的價值的內(nèi)涵，它不僅是考慮到作為個體人的“自然屬性”下的健康問題，更是考慮到作為“社會人”的整體大眾健康。尊重生命是醫(yī)生職業(yè)道德的基本準(zhǔn)則，醫(yī)生特殊干涉權(quán)的正確行使可將尊重人、維護(hù)人的健康融入診療行為之中，在尊重患者自身選擇的基礎(chǔ)上又據(jù)以醫(yī)者自身專業(yè)知識的判斷以否決患者自身不利于疾病診療的選擇，真正從維護(hù)患者的生命健康權(quán)益出發(fā)。當(dāng)任何一個生命急需挽救的時候，當(dāng)患者的親人不能或無法履行義務(wù)時，當(dāng)患者自身出于無法說清的原因“主動冒死”時，醫(yī)院及其醫(yī)生的特殊干涉勢在必行，在尊重人、維護(hù)人的健康基礎(chǔ)上無須考慮太多風(fēng)險的承擔(dān)與規(guī)避問題。
(二) 建立健全相應(yīng)法規(guī)及制度，消除醫(yī)生特殊干涉權(quán)行使的后顧之憂
1.建立健全相應(yīng)法律法規(guī)，不斷完善現(xiàn)有法律制度。健全相應(yīng)法律法規(guī)，制定一部充分考慮到醫(yī)者、患者的權(quán)利義務(wù)以及醫(yī)患關(guān)系的專門性法律，將醫(yī)生特殊干涉權(quán)利加以明確的規(guī)定。立法內(nèi)容上，明確因醫(yī)生特殊干涉權(quán)產(chǎn)生的民事法律關(guān)系、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)等相關(guān)內(nèi)容。
完善現(xiàn)有法律制度，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，尤其是第33條之規(guī)定，將其中的“特殊情況”加以明確及細(xì)化，可采取列舉的方法，將可預(yù)見的情況加以規(guī)定用以作為標(biāo)準(zhǔn)來衡量某一醫(yī)療事件是否屬于“特殊情況的”的范疇，增訂醫(yī)方正確行使權(quán)利后的相應(yīng)免責(zé)條款，從而增加該類條款的可操作性。
2.完善各項行使醫(yī)生特殊干涉權(quán)的配套制度。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高風(fēng)險性和醫(yī)生職業(yè)的特殊性，決定了醫(yī)生在行使特殊干涉權(quán)時需要承擔(dān)巨大的風(fēng)險，為了保障醫(yī)生特殊干涉權(quán)更好地行使，需要建立相應(yīng)保障制度。如完善醫(yī)療行為豁免制度，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在對患者實施合法診療活動中造成難以預(yù)防的不良后果時不受追究的法律制度;又如當(dāng)醫(yī)生行使特殊干涉權(quán)時，難免因為醫(yī)療實踐中權(quán)責(zé)和費用問題而置于兩難處境，怠于履行相應(yīng)責(zé)任，所以需要建立完善相應(yīng)制度。
(三) 加強對醫(yī)生特殊干涉權(quán)的認(rèn)知，減少醫(yī)生特殊干涉權(quán)行使的阻力
在醫(yī)患關(guān)系之中，由于受傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系模式的影響，醫(yī)務(wù)人員在大多數(shù)情況下還是處于主導(dǎo)地位的?；诖耍t(yī)務(wù)人員要加強對醫(yī)生特殊干涉權(quán)的自身認(rèn)知、嚴(yán)格自律，既要以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)來嚴(yán)格要求自己，又要遵守相應(yīng)法律法規(guī)與內(nèi)部條例;在診療活動中應(yīng)尊重患者，充分考慮到患者病情、心理承受能力等因素予以施救;要加強人文關(guān)懷，尊重患者的人格和尊嚴(yán)，平等地對待患者，盡量避免對患者造成精神上的傷害;此外還要注意的是在緊急情況下施行干涉后，應(yīng)對其干涉予以說明解釋，讓患方充分了解情況，主動承擔(dān)起更多的道德責(zé)任;同時患方應(yīng)加強對醫(yī)生特殊干涉權(quán)的認(rèn)知，予以充分理解醫(yī)生的這一特殊權(quán)利，積極配合醫(yī)生的診療活動并作出理性地選擇。與此同時，患方還應(yīng)加強自身對于病情及知情同意書作用的認(rèn)識，如在接受手術(shù)、特殊治療、特殊檢查、人體試驗時，簽署同意書以減少醫(yī)生正確行使特殊干涉權(quán)的阻力。
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