從處方點(diǎn)評(píng)淺析門診不合理用藥現(xiàn)狀
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【關(guān)鍵詞】 處方;門診;不合理用藥
據(jù)報(bào)道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬(wàn)人，臨床不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的12%～32%[1]。為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全，本部定期組織醫(yī)藥相關(guān)人員對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將不合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析如下。
1資料與方法
隨機(jī)抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、醫(yī)藥書(shū)籍、公開(kāi)的文獻(xiàn)，對(duì)其中的不合理用藥處方進(jìn)行分析。
2結(jié)果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，占3.8%，不合理應(yīng)用抗菌藥物處方160張，占不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，占不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，占不合理用藥處方的16%，不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?8張，占不合理用藥處方的14%，聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗作用、毒副作用20張，占不合理用藥處方的10%，選用藥物不當(dāng)10張，占不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?1)阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌劑，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗[2]。(2)微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛(ài))，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對(duì)多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應(yīng)間隔2～3h使用為宜。(3)多酶片+復(fù)方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的復(fù)合制劑，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2時(shí)最好，當(dāng)pH>6即被破壞，淀粉酶也在微酸性時(shí)分解淀粉的活力最強(qiáng)。處方中復(fù)方氫氧化鋁片系復(fù)方堿性制劑，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時(shí)服用，可在消化酶治療結(jié)束后再服抗酸藥物。
3.2藥物聯(lián)合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲：兩藥競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺內(nèi)酯，卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時(shí)血清鉀明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療?？梢疱F體外系反應(yīng)(副作用)。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應(yīng)，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯示較強(qiáng)的外周抗膽堿作用，不利于治療。
3.3藥物配伍產(chǎn)生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過(guò)抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯(lián)用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過(guò)與鈣通道外側(cè)的二氫吡啶受體結(jié)合而減少通道開(kāi)放數(shù)，從而鈣內(nèi)流減少而發(fā)揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽堿能藥，甲氧氯普胺是胃動(dòng)力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的效應(yīng)。也屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
3.4用法用量不合理(1)β-內(nèi)酰胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期(T1/2)很短。其次，該類藥物為時(shí)間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時(shí)間成正比。因此，應(yīng)將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。(2)糜蛋白酶做超聲霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超聲霧化后糜蛋白酶效價(jià)下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時(shí)間宜控制在5min左右為宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會(huì)誤認(rèn)為1天的任何時(shí)間服用均可，但他汀類藥物通過(guò)抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應(yīng)注明晚上服用。
3.5選用藥物不當(dāng)(1)癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強(qiáng)，易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體部位結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史者應(yīng)慎用此類藥物[7]。(2)未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由于該類藥物會(huì)引起骨軟化，對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，因此，18歲以下患者應(yīng)避免使用。(3)孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)生出血，服用對(duì)乙酰氨基酚則無(wú)不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚。
4討論
通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)：(1)抗菌藥物不合理應(yīng)用約占不合理處方數(shù)80%，說(shuō)明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。(2)聯(lián)合用藥存在的問(wèn)題較多，包括不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?、不合理的配伍等方面。同時(shí)，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用5種以下藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，20種以上時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[8]。說(shuō)明門診醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。(3)醫(yī)藥人員都要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)藥領(lǐng)域的新知識(shí)，精通業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)的藥物治療作用和不良反應(yīng)及藥物間的相互作用等，慎重、準(zhǔn)確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【參考文獻(xiàn)】
1田麗娟，于培明.我國(guó)不合理用藥原因分析及對(duì)策探討.中國(guó)藥房，2005,16(16):1204-1206.
2楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:392.
3王君耀，趙峰.3種微生態(tài)制劑與常用抗菌藥物的相互作用.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003,23(7):419.
4張芳，徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用(二).中國(guó)臨床醫(yī)生，2001,29(4):59.
5李家泰.臨床藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1991:59.
6賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手則.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:456-457.
7吳笑春.藥源性疾病診治手冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社,2005:208.
8陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)，第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:38.
據(jù)報(bào)道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬(wàn)人，臨床不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的12%～32%[1]。為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全，本部定期組織醫(yī)藥相關(guān)人員對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將不合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析如下。
1資料與方法
隨機(jī)抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、醫(yī)藥書(shū)籍、公開(kāi)的文獻(xiàn)，對(duì)其中的不合理用藥處方進(jìn)行分析。
2結(jié)果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，占3.8%，不合理應(yīng)用抗菌藥物處方160張，占不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，占不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，占不合理用藥處方的16%，不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?8張，占不合理用藥處方的14%，聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗作用、毒副作用20張，占不合理用藥處方的10%，選用藥物不當(dāng)10張，占不合理用藥處方的5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?1)阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌劑，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗[2]。(2)微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛(ài))，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對(duì)多種抗生素敏感，合用易被滅活[3]，因此兩者應(yīng)間隔2～3h使用為宜。(3)多酶片+復(fù)方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的復(fù)合制劑，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2時(shí)最好，當(dāng)pH>6即被破壞，淀粉酶也在微酸性時(shí)分解淀粉的活力最強(qiáng)。處方中復(fù)方氫氧化鋁片系復(fù)方堿性制劑，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時(shí)服用，可在消化酶治療結(jié)束后再服抗酸藥物。
3.2藥物聯(lián)合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲：兩藥競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。(2)卡托普利+螺內(nèi)酯，卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時(shí)血清鉀明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療?？梢疱F體外系反應(yīng)(副作用)。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應(yīng)，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯示較強(qiáng)的外周抗膽堿作用，不利于治療。
3.3藥物配伍產(chǎn)生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過(guò)抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低[5]，所以兩藥不宜聯(lián)用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過(guò)與鈣通道外側(cè)的二氫吡啶受體結(jié)合而減少通道開(kāi)放數(shù)，從而鈣內(nèi)流減少而發(fā)揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽堿能藥，甲氧氯普胺是胃動(dòng)力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的效應(yīng)。也屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
3.4用法用量不合理(1)β-內(nèi)酰胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期(T1/2)很短。其次，該類藥物為時(shí)間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時(shí)間成正比。因此，應(yīng)將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。(2)糜蛋白酶做超聲霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超聲霧化后糜蛋白酶效價(jià)下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時(shí)間宜控制在5min左右為宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會(huì)誤認(rèn)為1天的任何時(shí)間服用均可，但他汀類藥物通過(guò)抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應(yīng)注明晚上服用。
3.5選用藥物不當(dāng)(1)癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強(qiáng)，易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體部位結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史者應(yīng)慎用此類藥物[7]。(2)未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由于該類藥物會(huì)引起骨軟化，對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，因此，18歲以下患者應(yīng)避免使用。(3)孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過(guò)期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)生出血，服用對(duì)乙酰氨基酚則無(wú)不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚。
4討論
通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)：(1)抗菌藥物不合理應(yīng)用約占不合理處方數(shù)80%，說(shuō)明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。(2)聯(lián)合用藥存在的問(wèn)題較多，包括不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?、不合理的配伍等方面。同時(shí)，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用5種以下藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，20種以上時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[8]。說(shuō)明門診醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。(3)醫(yī)藥人員都要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)藥領(lǐng)域的新知識(shí)，精通業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)的藥物治療作用和不良反應(yīng)及藥物間的相互作用等，慎重、準(zhǔn)確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
【參考文獻(xiàn)】
1田麗娟，于培明.我國(guó)不合理用藥原因分析及對(duì)策探討.中國(guó)藥房，2005,16(16):1204-1206.
2楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:392.
3王君耀，趙峰.3種微生態(tài)制劑與常用抗菌藥物的相互作用.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003,23(7):419.
4張芳，徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用(二).中國(guó)臨床醫(yī)生，2001,29(4):59.
5李家泰.臨床藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1991:59.
6賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手則.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:456-457.
7吳笑春.藥源性疾病診治手冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社,2005:208.
8陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)，第15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:38.