2050例硬膜外阻滯藥物擴(kuò)散再認(rèn)識(shí)

［摘要］
目的 探討硬膜外阻滯初量在不同穿刺點(diǎn)的擴(kuò)散情況。資料與方法 2050例硬膜外阻滯病例，詳細(xì)記錄初量的阻滯節(jié)段數(shù)，并根據(jù)不同穿刺部位分別計(jì)算出阻滯每節(jié)段需要量。結(jié)果以穿刺點(diǎn)擴(kuò)散，在中位穿刺點(diǎn)的向頭和尾擴(kuò)散無(wú)差別（P>0.05），在低位穿刺點(diǎn)的向頭擴(kuò)散明顯少于尾擴(kuò)散（P<0.01）；總擴(kuò)散節(jié)段數(shù)中位穿刺點(diǎn)少于低位；中位和低位穿刺點(diǎn)阻滯每節(jié)段需要量分別為1.31±0.53 ml和1.14±0.50ml（P<0.01），隨穿刺點(diǎn)下移，節(jié)段需要量有減少趨勢(shì)。結(jié)論中位穿刺點(diǎn)阻滯每節(jié)段需要量多于低位穿刺點(diǎn)，且向頭端擴(kuò)散不明顯多于尾端。

關(guān)鍵詞：麻醉，硬膜外；初量

Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade, but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade, which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.

Key words: anesthesia, epidural; initiative dose

傳統(tǒng)認(rèn)為，在硬膜外腔麻醉時(shí)穿刺點(diǎn)的高低對(duì)局麻藥需要量和擴(kuò)散范圍是不同的 [1-4]，在早期文獻(xiàn)還陳述以穿刺為界向頭側(cè)擴(kuò)散大于向尾側(cè)擴(kuò)散 [5]，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入[6]，近來(lái)有不同的報(bào)道[7，8]。為此對(duì)近十年2050例硬膜外阻滯麻醉資料進(jìn)行了回顧性分析，進(jìn)一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對(duì)藥物擴(kuò)散的影響。

資料與方法

一般資料：取材于我院1999,7-2006,6使用的電子版 “麻醉登記薄”，檢索條件：年齡≥18歲，中位穿刺點(diǎn)（穿刺部位在T6- 12之間）和低位穿刺點(diǎn)（穿刺部位在腰部各棘突間隙）[2]，復(fù)合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外，硬膜外阻滯2050例。男1058例，女992 例，年齡18- 94（平均41. 56±16.10）歲，其中老人（≥65歲）238例，體重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均 1.65±0.07）m；急診手術(shù)237例，占總數(shù)11.56%；手術(shù)種類普外科892例，骨科388例，婦產(chǎn)科437例，泌尿科258例等。

麻醉方法：全部病人術(shù)前常規(guī)肌注魯米那鈉、阿托品或東莨菪堿。入室后持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓、ECG、SPO2監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，維持收縮壓降低不大于20%。。硬膜外阻滯方法：常規(guī)操作，病人側(cè)臥位，采用側(cè)入法，以阻力消失、氣泡搏動(dòng)等指征證實(shí)進(jìn)入硬膜外腔，全部病例均向頭端置管 5cm（21例向頭端置管失敗時(shí)，改向尾部置管），操作畢改平臥，回抽無(wú)腦脊液或血液后注入試驗(yàn)量3-5（4.51±0.74）ml。再根據(jù)試驗(yàn)量后用針刺法測(cè)得痛覺明顯減退的范圍，病人血壓波動(dòng)情況，初步判斷出病人的耐藥量，后分次或一次給藥，達(dá)初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術(shù)要求為止用藥的總和，也稱首次總量)[2]。阻滯范圍為手術(shù)前再次用針刺測(cè)得皮膚痛覺消失的界限，局麻醉藥為2%利多卡因（含1:20萬(wàn)腎上腺素）。

采集數(shù)據(jù) 詳細(xì)記錄硬膜外阻滯的穿刺點(diǎn)、初量、阻滯范圍以及以穿刺點(diǎn)為界向頭和向尾擴(kuò)散節(jié)段數(shù)，并計(jì)算每節(jié)段需要量（D/S）。根據(jù)不同穿刺點(diǎn)將病例分為中位進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有計(jì)量資料的數(shù)據(jù)均以x±s表示，應(yīng)用spss11.3統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間單因素方差分析，組內(nèi)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有差異。

結(jié)果

中位穿刺病例硬膜外阻滯時(shí)，初量和擴(kuò)散范圍少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分別為1.31±0.53 ml/節(jié)和1.14±0.50ml/節(jié)，均P<0.01。中位穿刺點(diǎn)病例向頭和尾擴(kuò)散約6個(gè)（分別為5.88±1.35和5.83±3.45）節(jié)段，兩者無(wú)差別，P>0.05。低位穿刺點(diǎn)病例向頭和向尾擴(kuò)散達(dá)7個(gè)左右（分別為6.58±1.98和7.50±2.90）節(jié)段，前者少于后者1個(gè)節(jié)段，P<0.01（表1）。不同穿刺點(diǎn)初量、擴(kuò)散節(jié)段、向頭和向尾擴(kuò)散節(jié)段組間均存在明顯差異，P<0.01；擴(kuò)散范圍有隨穿刺點(diǎn)下移呈現(xiàn)出增加、D/S減少趨勢(shì)，尤其是中位穿刺病例（表2）。

討論

硬膜外穿刺時(shí)導(dǎo)管的放置方向影響平面擴(kuò)散幾乎已成共識(shí)，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)插時(shí)，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散[2，5，6]，通常的解釋是置入椎管內(nèi)導(dǎo)管本身的長(zhǎng)度產(chǎn)生的向頭端擴(kuò)散大于向尾端擴(kuò)散的現(xiàn)象。也有報(bào)道導(dǎo)管方向?qū)ζ矫鎺缀鯖]有影響 [7，9]。本資料中導(dǎo)管幾乎均是向頭側(cè)插，無(wú)論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側(cè)擴(kuò)散現(xiàn)象，在中位穿刺時(shí)是以穿刺點(diǎn)為中心擴(kuò)向脊柱兩端，低位穿刺時(shí)向尾側(cè)多于向頭側(cè)擴(kuò)散1個(gè)節(jié)段，可見置管方向?qū)U(kuò)散的方向性影響并不明顯，與一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和影像學(xué)以及尸檢等資料有一定的差異[5，6]。在硬膜外阻滯的作用機(jī)理中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[2]，造影劑的粘滯度較大（16.4mPa.s,200C時(shí)）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s,200C時(shí)），在行硬膜外阻滯時(shí)未見蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑的報(bào)道，而局麻藥則可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側(cè)置管達(dá)一個(gè)椎體（3-5cm），而中位穿刺點(diǎn)以下的相應(yīng)部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個(gè)以上。

傳統(tǒng)認(rèn)為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點(diǎn)越高阻滯范圍越寬，D/S越小[1，3]。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節(jié)段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點(diǎn)下移，阻滯范圍越來(lái)越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點(diǎn)反多于低位穿刺點(diǎn)，分別為 1.31和1.14 ml。顯然Visser也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點(diǎn)用相同試驗(yàn)量（3ml）產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn) C7-T2穿刺時(shí)D/S小于上述部位穿刺[7]。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點(diǎn)和神經(jīng)節(jié)段計(jì)算有關(guān)，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來(lái)加上尾神經(jīng)按6個(gè)脊神經(jīng)段計(jì)算，它的厚度和間距遠(yuǎn)短于胸、腰椎，長(zhǎng)度只有一個(gè)至2個(gè)胸、腰椎，但其中含6對(duì)神經(jīng)，局麻藥擴(kuò)散距離短、 D/S大從而影響整體D/S的計(jì)算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時(shí)，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象。可能還涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注藥時(shí)間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴(kuò)散，即要達(dá)到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7-T2穿刺時(shí)注入局麻藥液幾乎不向頭部擴(kuò)散 [7]。②穿刺點(diǎn)越接近胸部，其負(fù)壓就越大，這種負(fù)壓在頸胸部系胸膜腔負(fù)壓主要通過椎間孔傳遞而來(lái)，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果[2]，負(fù)壓限制著藥物的向頭尾擴(kuò)散。③與藥液流出椎間孔（即橫向擴(kuò)散）多少有關(guān)，在胸部負(fù)壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30分鐘后解剖可見多數(shù)在T4-9脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側(cè)擴(kuò)散[5]。④在骨性椎管內(nèi)脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴(kuò)散。
參考文獻(xiàn)

1 羅愛倫.椎管內(nèi)阻滯麻醉.見:趙俊,主編.新編麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.569(556-573).

2 曾邦雄,彭志勇.椎管內(nèi)阻滯麻醉.見:莊心良,曾因明,陳伯鑾.主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1077-1094.

3 莊心良,張瑩.硬膜外阻滯及并發(fā)癥防治.見:杭燕南,莊心良,蔣豪,等.主編.當(dāng)代麻醉學(xué).上海:上?？茖W(xué)出版社出版.2002.942-951.

4 王國(guó)林.椎管內(nèi)麻醉.見:徐啟明,李文碩,主編.臨床麻醉學(xué).第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2005.116-138.

5 童傳耀,莊心良,陸椎俊,等.CT觀察藥液在硬膜外腔擴(kuò)散的實(shí)驗(yàn)研究. 臨床麻醉學(xué)雜志,1990,6(2):81-84.

6 莊心良,童傳耀,徐國(guó)輝,等.藥液在硬膜外腔內(nèi)擴(kuò)散的實(shí)驗(yàn)研究.臨床麻醉學(xué)雜志,1986,2(3):132-135.

7 Visser WA, Liem TH, Egmond J, et al. Extension of Sensory Blockade After Thoracic Epidural Administration of a Test Dose of Lidocaine at Three Different Levels。 Anesth Analg 1998;86:332-5.

8 Yokoyama M, Miyazaki M, Koyama Y, et al. The spread of contrast medium in the epidural space and the analgesic area in epidural anesthesia in elderly patient. Masui. 1996 Sep;45(9):1067-73.

9 Hendriks GWH, Hasenbos MAWM, Gielen MJM, et al. Evaluation of thoracic epidural catheter position and migration by using radiovaue catheters. Anaesthesia 1997;52:457-9.

10江學(xué)成,文曉兵,張育才,等.硬膜外持續(xù)泵注和推注伊索顯時(shí)硬膜外腔的三維影像.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1995,15(4):335-337.

表1 中位與低位穿刺時(shí)硬膜外阻滯擴(kuò)散情況

組間比較均P<0.01，組內(nèi)頭、尾擴(kuò)散比較#P<0.01。

[1]解放軍第九七醫(yī)院麻醉科 江蘇徐州221004