無創(chuàng)通氣的臨床應用解說
自1989年Meudri應用無創(chuàng)通氣(NPPV)治療急性呼衰后，無創(chuàng)通氣已成為治療各種原因導致的呼吸衰竭的一線治療方法。從以上各方面對無創(chuàng)通氣的臨床應用進行綜述。
1. 無創(chuàng)通氣的定義及分類
無創(chuàng)性通氣(noninvasive ventilation，NⅣ)是指不經人工氣道(氣管插管或氣管切開)進行機械通氣的方法和技術。包括無創(chuàng)性正壓通氣、負壓通氣(如鐵肺、胸甲式或雨披式呼吸機通氣)、腹部移動式呼吸機通氣(如滾動床，充氣帶腹部加壓通氣)及其他無創(chuàng)性通氣輔助方法(如膈肌起搏，舌咽呼吸)和輔助咳嗽技術等。隨著對有創(chuàng)通氣所帶來的嚴重不良反應的認識的深入以及傳感技術和人機連接界面材料的不斷改進，經面罩實施持續(xù)呼吸道正壓通氣和間歇正壓通氣的應用逐漸增多。
2. 無創(chuàng)正壓通氣的作用機制
專用無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(無創(chuàng)呼吸機)是目前最常用的呼吸機，常用通氣方式有：(1)持續(xù)氣通正壓(CPAP)：呼吸機在整個呼吸周期中只提供恒定的壓力，整個通氣過程由自主呼吸完成，實質是以零壓為基線的自主呼吸基線上移，其基本作用相當于PEEP，這樣可以維持氣通開放和防止肺泡萎陷，可以改善氧合和防止大氣通阻塞的作用，主要用于輕中度低氧血癥患者的治療。 (2)雙水平正壓通氣(BiPAP)是現在臨床上最常用的通氣模式，它有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式(S模式，相當于PSV+PEEP)和后備控制通氣模式(T模式，相當于PCV+PEEP)。
3. 無創(chuàng)通氣的臨床應用
3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的應用：COPD急性加重期的患者由于氣道彈性受限，氣道阻力增加及內源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響，使其呼吸肌功耗增加，產生呼吸肌疲勞，繼而出現低氧、高碳酸血癥及一系列臨床表現。無創(chuàng)通氣在患者吸氣相給予一個正壓支持，增加肺通氣量，減輕呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能，在呼氣相給予一個壓力對抗PEEPi，增加功能殘氣量，改善氧合。因此，無創(chuàng)通氣在此時有很大應用價值?？娠@著降低插管率、病死率、并發(fā)性反應發(fā)生率、改善血氣及臨床癥狀。但也有相反的報道[3]。
3.2 在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的應用：此病患者存在肺泡、肺間質水腫及透明膜形成，并伴有肺間質纖維化，NPPV的有效性目前尚無肯定結論。Rocker[8] 等對1O例ALL/ARDS患者進行NPPV治療觀察。采用CPAP+PSV模式，其中6人避免了氣管插管，并成功脫離輔助通氣72 h，NPPV應用平均時間為64.5 h。但也有學者持否定觀點。
3.3 在免疫抑制患者的應用：免疫抑制患者極易并發(fā)肺部感染，且多合并呼吸衰竭。NPPV的應用可避免氣管插管帶來的氣道損傷，降低繼發(fā)感染等并發(fā)性反應。
3.4 有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫通氣： Nava[6]等臨床試驗證明：有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫通氣可縮短有創(chuàng)通氣時間，減少相關并發(fā)性反應，減輕護理工作量，縮短病程和住院時間，降低病死率，減輕醫(yī)療費用。王辰等[7]提出以肺部感染控制窗(PIC窗)的出現作為切換點，PIC窗出現標志為：患者痰量減少，變稀、變白，體溫下降，白細胞正常，支氣管肺部感染影消退。
3.5 在重癥哮喘中的應用：輕中度哮喘急性發(fā)作時，大多數患者經內科藥物治療均能緩解，無創(chuàng)通氣在此期應用有待研究。由于氣道粘膜嚴重充血水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，導致氣道阻力明顯升高，肺泡通氣不均勻，肺呈嚴重過度充氣狀態(tài)，出現較高的PEEPi及廣泛的支氣管內痰栓，無創(chuàng)通氣較難保證有效的通氣量，且難以解決痰栓問題，部分學者認為此時使用應慎重。但近年來也有相反觀點，認為NPPV 能擴張細小支氣管，使萎陷的肺泡張開，有利排痰，部分重度患者在常規(guī)治療基礎上加用無創(chuàng)通氣治療，可明顯改善氧分壓及血氧飽和度，改善二氧化碳潴留及呼吸困難等癥狀，從而避免了氣管插管。
3.6 在心源性肺水腫的應用：眾多前瞻性、隨機實驗證實，無創(chuàng)通氣在心源性肺水腫早期合理應用可使患者血氧飽和度上升達生理水平，緩解低氧血癥，降低病死率，縮短住院時間。其中持續(xù)氣道內正壓通氣(CPAP)在心源性肺水腫的應用得到一致認可。
3.7 在嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的應用：約2O % 以上SARS患者出現急性呼吸衰竭，是致死的主要原因，插管機械通氣是改善呼衰的重要手段，但上機后病死率達5O %以上，NPPV的應用可避免插管機械通氣相關的并發(fā)性反應，降低插管率，已被SARS相關指南推薦為重要治療手段之一。
綜上所述，合理地運用能顯著降低各種原因引起的呼吸衰竭的氣管插管率，以及由此產生的插管并發(fā)性反應和住院時間延長、病死率增加等，特別是在COPD急性加重患者。需要強調的是NIPPV也有自身的缺點，目前被視為預防插管的一種方法，而不是替代有創(chuàng)通氣。