椎間盤源性腰痛的治療進展
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【摘要】椎間盤源性腰痛是引起腰部疼痛很常見的原因之一，但往往按照椎間盤突出治療，由于大部分醫(yī)師對其認(rèn)識不足，誤診率比較高。本文從概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、影像學(xué)表現(xiàn)和治療等方面對該病進行綜述，以提高臨床對此病的診治水平。
【關(guān)鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認(rèn)識水平的提高和檢查手段的進展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由于椎間盤突出引起，而是由于椎間盤內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明，椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39％[1]。
2.臨床表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降，患者不能長時間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部，多數(shù)患者感到深部刀割樣，一般無牽涉痛，查體一般無明顯腰部觸痛，Somerville征陽性(即患者長時間坐于較硬的物體上時，必須抬高一側(cè)的臀部或站起，以緩解腰痛)，直腿抬高試驗常陰性，無下肢感覺和運動神經(jīng)的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發(fā)病機制
人體的椎間盤是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增大，纖維環(huán)易出現(xiàn)很細(xì)的裂縫，在突然外力的作用下可以導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生，可能是引起椎間盤源性腰痛的原因之一；另外，新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤的裂隙長入，患者對疼痛的刺激更為敏感。
4.影像學(xué)表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的影像學(xué)表現(xiàn)，X線、CT平掃多無特殊改變，椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標(biāo)準(zhǔn)”，造影劑注入椎間盤后，可以了解椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)?？梢宰C實纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后，出現(xiàn)和平時一樣的癥狀，可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變；誘發(fā)痛與平時類似或一致；至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療，還沒有統(tǒng)一的觀點。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過．保守治療得到緩解，但常出現(xiàn)反復(fù)，無法治愈。常采用的方法有牽引、等長軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛，促進功能恢復(fù)。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風(fēng)險，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應(yīng)小，安全性高等優(yōu)點，臨床也廣泛應(yīng)用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應(yīng)用的報道。對于口服治療效果欠佳者，也可以給予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍(lán)注射椎間盤均能改善腰痛，對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創(chuàng)治療
(一)射頻髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)（RFA）：具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細(xì)胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內(nèi)部切開，部分髓核組織被移除，完成椎問盤內(nèi)髓核組織的重塑，并配合70℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤內(nèi)壓力，不增加周圍組織任何化學(xué)或熱損傷。手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，術(shù)中幾乎不會導(dǎo)致出血和壞死。
(二)椎間盤內(nèi)電熱療法：椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)通過電熱導(dǎo)管插入纖維環(huán)后部，電熱導(dǎo)管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復(fù)退變損傷的纖維環(huán)。同時通過熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調(diào)控溫度進行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應(yīng)少，費用低廉，是椎間盤源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7]，有研究者對比RFA法，椎間盤內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8]。
(三)經(jīng)皮激光汽化椎間盤(PLDD)：和以上方法相似，其通過激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織，縮小體積，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，達到緩解疼痛的目的。
3.手術(shù)治療
(一)椎體間融合： 椎體間融合被認(rèn)為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤切除去除了相應(yīng)的傷害性疼痛感受器，內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應(yīng)力對可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合，前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問盤，植入椎間融合器較為方便，并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷；而后路手術(shù)則可應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定，具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點。
(二)人工髓核置換術(shù)：隨著材料科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，人工髓核置換術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復(fù)椎間隙的高度，保留活動節(jié)段的運動功能。此術(shù)式與椎間盤切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點突出。但這一療法的長期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
(三)腰椎人工椎問盤置換術(shù)：人工椎間盤置換術(shù)是近年臨床應(yīng)用較多的脊柱非融合技術(shù)，通過徹底切除病變椎問盤組織，去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)病變節(jié)段運動功能，有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
對于治療方法的選擇[9-11]，保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過保守治療痊愈或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創(chuàng)傷，費用低廉，操作簡便，即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時，首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，盡可能推遲或避免開放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無效的，則應(yīng)考慮行積極的外科手術(shù)。目前，手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。有研究者認(rèn)為下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：(1)保守治療無效；(2)癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；(3)椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛，但患者要充滿信心，堅持規(guī)律的生活，積極配合治療，癥狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)病機制的不斷深入研究，相信在不久的未來， 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3(Suppl)：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J]．Clin J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜志,2009,03): 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,03:177-181.
【關(guān)鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認(rèn)識水平的提高和檢查手段的進展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由于椎間盤突出引起，而是由于椎間盤內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明，椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39％[1]。
2.臨床表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降，患者不能長時間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部，多數(shù)患者感到深部刀割樣，一般無牽涉痛，查體一般無明顯腰部觸痛，Somerville征陽性(即患者長時間坐于較硬的物體上時，必須抬高一側(cè)的臀部或站起，以緩解腰痛)，直腿抬高試驗常陰性，無下肢感覺和運動神經(jīng)的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發(fā)病機制
人體的椎間盤是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增大，纖維環(huán)易出現(xiàn)很細(xì)的裂縫，在突然外力的作用下可以導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生，可能是引起椎間盤源性腰痛的原因之一；另外，新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤的裂隙長入，患者對疼痛的刺激更為敏感。
4.影像學(xué)表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的影像學(xué)表現(xiàn)，X線、CT平掃多無特殊改變，椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標(biāo)準(zhǔn)”，造影劑注入椎間盤后，可以了解椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)?？梢宰C實纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后，出現(xiàn)和平時一樣的癥狀，可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變；誘發(fā)痛與平時類似或一致；至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療，還沒有統(tǒng)一的觀點。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過．保守治療得到緩解，但常出現(xiàn)反復(fù)，無法治愈。常采用的方法有牽引、等長軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛，促進功能恢復(fù)。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風(fēng)險，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應(yīng)小，安全性高等優(yōu)點，臨床也廣泛應(yīng)用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應(yīng)用的報道。對于口服治療效果欠佳者，也可以給予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍(lán)注射椎間盤均能改善腰痛，對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創(chuàng)治療
(一)射頻髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)（RFA）：具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細(xì)胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內(nèi)部切開，部分髓核組織被移除，完成椎問盤內(nèi)髓核組織的重塑，并配合70℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤內(nèi)壓力，不增加周圍組織任何化學(xué)或熱損傷。手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，術(shù)中幾乎不會導(dǎo)致出血和壞死。
(二)椎間盤內(nèi)電熱療法：椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)通過電熱導(dǎo)管插入纖維環(huán)后部，電熱導(dǎo)管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復(fù)退變損傷的纖維環(huán)。同時通過熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調(diào)控溫度進行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應(yīng)少，費用低廉，是椎間盤源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7]，有研究者對比RFA法，椎間盤內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8]。
(三)經(jīng)皮激光汽化椎間盤(PLDD)：和以上方法相似，其通過激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織，縮小體積，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，達到緩解疼痛的目的。
3.手術(shù)治療
(一)椎體間融合： 椎體間融合被認(rèn)為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤切除去除了相應(yīng)的傷害性疼痛感受器，內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應(yīng)力對可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合，前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問盤，植入椎間融合器較為方便，并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷；而后路手術(shù)則可應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定，具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點。
(二)人工髓核置換術(shù)：隨著材料科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，人工髓核置換術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復(fù)椎間隙的高度，保留活動節(jié)段的運動功能。此術(shù)式與椎間盤切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點突出。但這一療法的長期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
(三)腰椎人工椎問盤置換術(shù)：人工椎間盤置換術(shù)是近年臨床應(yīng)用較多的脊柱非融合技術(shù)，通過徹底切除病變椎問盤組織，去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)病變節(jié)段運動功能，有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
對于治療方法的選擇[9-11]，保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過保守治療痊愈或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創(chuàng)傷，費用低廉，操作簡便，即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時，首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，盡可能推遲或避免開放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無效的，則應(yīng)考慮行積極的外科手術(shù)。目前，手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。有研究者認(rèn)為下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：(1)保守治療無效；(2)癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；(3)椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛，但患者要充滿信心，堅持規(guī)律的生活，積極配合治療，癥狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)病機制的不斷深入研究，相信在不久的未來， 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3(Suppl)：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J]．Clin J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜志,2009,03): 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,03:177-181.