危重病人行連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理
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作者：程炎芳 韓亮亮 戴啟鳳 丁珠云 黃芳芳 陳光
【摘要】目的 總結(jié)危重病人行連續(xù)性血液凈化治療(CBP}的護(hù)理。方法 對10例危重病病人針對不同病因特點(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理對策。結(jié)果 護(hù)理的重點(diǎn)包括心理護(hù)理、液體管理、凝血護(hù)理，感染的預(yù)防。結(jié)論 加強(qiáng)心理護(hù)理、液體平衡管理、抗凝護(hù)理等能有效地提高CBP治療效果。
【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化 危重病人 護(hù)理
近年來，隨著連續(xù)性血液凈化（contiuous blood pu-rification CBP）技術(shù)的發(fā)展，由于其具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分和炎癥介質(zhì)[1]，己廣泛應(yīng)用于急危重患者的救治。我科自2009年12月一2010年12月，在床邊開展CBP治療10例危重患者，并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理，取得較好療效?，F(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
1 臨床資料
該組患者共10例，其中男性5例，女性5例，年齡25-86歲。病因分類:重癥胰腺炎1例，外傷后合并腎功能衰竭2例，肺部感染致MODS2例，急性左心衰、肺水腫4例，橫紋肌溶解癥合并MODS1例。
2 方法
2.1 CBP治療方法 患者采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管。
采用EQUASMART連續(xù)性血液凈化機(jī)、聚砜膜TS1.6UL以及配套的CRRT管路進(jìn)行前稀釋連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVHF）。置換液參考采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配制，并根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整血糖及電解質(zhì)濃度。根據(jù)病情作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。每天床邊連續(xù)治療8～10h，治療過程中血流量設(shè)定為200～250ml/min，前稀釋方式輸入置換液，流量4l/h，碳酸氫鈉同步勻速輸入，其它藥物以及靜脈高價(jià)營養(yǎng)物可根據(jù)情況陸續(xù)輸入。超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量而設(shè)定。治療天數(shù)5-15天。
2.2 護(hù)理方法
2.2.1 心理護(hù)理 此類患者因病情危重，由于擔(dān)心預(yù)后常出現(xiàn)焦慮，缺乏信心。護(hù)士應(yīng)多給予安慰、解釋、開導(dǎo)，及時(shí)向病人及家屬講解CBP的目的、原理及方法。并介紹成功病例，使病人消除顧慮，樹立信心。積極配合治療。
2.2.2 液體的管理 CBP治療過程中需要使用大量的置換液和透析液，如果液體的配置不規(guī)范和容量控制不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。危重病人循環(huán)極不穩(wěn)定，置換液的大小又影響循環(huán)的穩(wěn)定性。若超濾量過少，可發(fā)生心力哀竭及肺水腫，反之超濾量過多，血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，可導(dǎo)致低血壓體克，因而液體平衡要量出為入，治療過程中根據(jù)血壓、中心靜脈壓、透析動(dòng)脈壓，合理調(diào)節(jié)血流量和超濾量。CBP技術(shù)所進(jìn)行的三級(jí)液體控制，需要護(hù)士連續(xù)不斷地觀察、調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡才能滿足病人的血液動(dòng)力學(xué)特征。
2.2.3 凝血的護(hù)理 凝血常見原因有抗凝劑使用量少或高凝狀態(tài)的病人[2]。隨著無肝素透析在臨床上的廣泛應(yīng)用，濾器及管路的凝血現(xiàn)象更加突出。我們不僅要正確判斷凝血程度、合理調(diào)整抗凝劑用量、按時(shí)沖洗濾器及管路。還有一個(gè)方面也不容忽視，就是上機(jī)前管路的預(yù)沖，應(yīng)用（肝素40MG+生理鹽水500ML）肝素鹽水充分循環(huán)10-15分鐘。并將管路及透析器的氣體排盡，使透析器的膜能夠更加有效的循環(huán)，避免出現(xiàn)死腔，也可減少凝血的發(fā)生。再次，維持血管通路的通暢是保證CBP治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)預(yù)防凝血的關(guān)鍵。治療前先確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓并保證血流通暢后方可連接病人，治療中應(yīng)盡量使導(dǎo)管長軸與靜脈平往妥善固定，并經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等。對躁動(dòng)不合作的患者應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑治療。
2.2.4 感染的預(yù)防 長期置管、體外循環(huán)、手工配置置換液、反復(fù)靜脈注射等因素都可能導(dǎo)致感染[3]。在操作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)的感染預(yù)防措施。嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行,防止外源性感染。深靜脈置管導(dǎo)管處每日用0.5%安多福換藥,使置管處保持清潔干燥。有滲液及污漬給予及時(shí)更換。置換液要現(xiàn)配現(xiàn)用避免細(xì)菌滋生。
3 討論
床旁CBP治療技術(shù),已作為救治危重病人的首選[4]CBP以對流及部分吸附為主,清除血液中大、中分子的毒物及炎性介質(zhì),清除過多的容量負(fù)荷,改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧。其特點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,容量波動(dòng)小,溶質(zhì)清除率高。CBP時(shí)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和護(hù)理是成功的重要保證。護(hù)士較強(qiáng)的責(zé)任心和較高的業(yè)務(wù)水平是為病人提供安全高效CBP治療的保證。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]瑪敬芳.連續(xù)性靜脈血液濾過治療多臟器功能障礙綜合征臨床分析IJI川w床腎臟病雜志.2003, 3(4):169.
[2]潘愛紅，李鵬，丁曉芹，等.床邊血液凈化的監(jiān)測及護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，200s,4(2):44-4s.
[3]張小紅，莫萍，楊明施.連續(xù)性血液凈化在ICU的應(yīng)用與護(hù)理「J]醫(yī)學(xué)臨床研究，2004,8(12):1468.
[4]Willian C, Shoemaker R, Stephen G, et al. Textbook of criticalcare[M]. Bence Press,2001:1 659.
【摘要】目的 總結(jié)危重病人行連續(xù)性血液凈化治療(CBP}的護(hù)理。方法 對10例危重病病人針對不同病因特點(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理對策。結(jié)果 護(hù)理的重點(diǎn)包括心理護(hù)理、液體管理、凝血護(hù)理，感染的預(yù)防。結(jié)論 加強(qiáng)心理護(hù)理、液體平衡管理、抗凝護(hù)理等能有效地提高CBP治療效果。
【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化 危重病人 護(hù)理
近年來，隨著連續(xù)性血液凈化（contiuous blood pu-rification CBP）技術(shù)的發(fā)展，由于其具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分和炎癥介質(zhì)[1]，己廣泛應(yīng)用于急危重患者的救治。我科自2009年12月一2010年12月，在床邊開展CBP治療10例危重患者，并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理，取得較好療效?，F(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
1 臨床資料
該組患者共10例，其中男性5例，女性5例，年齡25-86歲。病因分類:重癥胰腺炎1例，外傷后合并腎功能衰竭2例，肺部感染致MODS2例，急性左心衰、肺水腫4例，橫紋肌溶解癥合并MODS1例。
2 方法
2.1 CBP治療方法 患者采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管。
采用EQUASMART連續(xù)性血液凈化機(jī)、聚砜膜TS1.6UL以及配套的CRRT管路進(jìn)行前稀釋連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVHF）。置換液參考采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配制，并根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整血糖及電解質(zhì)濃度。根據(jù)病情作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。每天床邊連續(xù)治療8～10h，治療過程中血流量設(shè)定為200～250ml/min，前稀釋方式輸入置換液，流量4l/h，碳酸氫鈉同步勻速輸入，其它藥物以及靜脈高價(jià)營養(yǎng)物可根據(jù)情況陸續(xù)輸入。超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量而設(shè)定。治療天數(shù)5-15天。
2.2 護(hù)理方法
2.2.1 心理護(hù)理 此類患者因病情危重，由于擔(dān)心預(yù)后常出現(xiàn)焦慮，缺乏信心。護(hù)士應(yīng)多給予安慰、解釋、開導(dǎo)，及時(shí)向病人及家屬講解CBP的目的、原理及方法。并介紹成功病例，使病人消除顧慮，樹立信心。積極配合治療。
2.2.2 液體的管理 CBP治療過程中需要使用大量的置換液和透析液，如果液體的配置不規(guī)范和容量控制不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。危重病人循環(huán)極不穩(wěn)定，置換液的大小又影響循環(huán)的穩(wěn)定性。若超濾量過少，可發(fā)生心力哀竭及肺水腫，反之超濾量過多，血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，可導(dǎo)致低血壓體克，因而液體平衡要量出為入，治療過程中根據(jù)血壓、中心靜脈壓、透析動(dòng)脈壓，合理調(diào)節(jié)血流量和超濾量。CBP技術(shù)所進(jìn)行的三級(jí)液體控制，需要護(hù)士連續(xù)不斷地觀察、調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡才能滿足病人的血液動(dòng)力學(xué)特征。
2.2.3 凝血的護(hù)理 凝血常見原因有抗凝劑使用量少或高凝狀態(tài)的病人[2]。隨著無肝素透析在臨床上的廣泛應(yīng)用，濾器及管路的凝血現(xiàn)象更加突出。我們不僅要正確判斷凝血程度、合理調(diào)整抗凝劑用量、按時(shí)沖洗濾器及管路。還有一個(gè)方面也不容忽視，就是上機(jī)前管路的預(yù)沖，應(yīng)用（肝素40MG+生理鹽水500ML）肝素鹽水充分循環(huán)10-15分鐘。并將管路及透析器的氣體排盡，使透析器的膜能夠更加有效的循環(huán)，避免出現(xiàn)死腔，也可減少凝血的發(fā)生。再次，維持血管通路的通暢是保證CBP治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)預(yù)防凝血的關(guān)鍵。治療前先確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓并保證血流通暢后方可連接病人，治療中應(yīng)盡量使導(dǎo)管長軸與靜脈平往妥善固定，并經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等。對躁動(dòng)不合作的患者應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑治療。
2.2.4 感染的預(yù)防 長期置管、體外循環(huán)、手工配置置換液、反復(fù)靜脈注射等因素都可能導(dǎo)致感染[3]。在操作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)的感染預(yù)防措施。嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行,防止外源性感染。深靜脈置管導(dǎo)管處每日用0.5%安多福換藥,使置管處保持清潔干燥。有滲液及污漬給予及時(shí)更換。置換液要現(xiàn)配現(xiàn)用避免細(xì)菌滋生。
3 討論
床旁CBP治療技術(shù),已作為救治危重病人的首選[4]CBP以對流及部分吸附為主,清除血液中大、中分子的毒物及炎性介質(zhì),清除過多的容量負(fù)荷,改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧。其特點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,容量波動(dòng)小,溶質(zhì)清除率高。CBP時(shí)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和護(hù)理是成功的重要保證。護(hù)士較強(qiáng)的責(zé)任心和較高的業(yè)務(wù)水平是為病人提供安全高效CBP治療的保證。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]瑪敬芳.連續(xù)性靜脈血液濾過治療多臟器功能障礙綜合征臨床分析IJI川w床腎臟病雜志.2003, 3(4):169.
[2]潘愛紅，李鵬，丁曉芹，等.床邊血液凈化的監(jiān)測及護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，200s,4(2):44-4s.
[3]張小紅，莫萍，楊明施.連續(xù)性血液凈化在ICU的應(yīng)用與護(hù)理「J]醫(yī)學(xué)臨床研究，2004,8(12):1468.
[4]Willian C, Shoemaker R, Stephen G, et al. Textbook of criticalcare[M]. Bence Press,2001:1 659.