醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)論文
醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)論文
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醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)論文篇1
淺析中醫(yī)特色的中醫(yī)護(hù)理診斷體系構(gòu)建
隨著20世紀(jì)80年代國外護(hù)理診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流入中國，我國也開始學(xué)習(xí)國外護(hù)理在臨床護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理責(zé)任制[1].但由于西方文化背景及西醫(yī)理論基礎(chǔ)與我國中醫(yī)相關(guān)發(fā)展背景存在著很大差異，因此在學(xué)習(xí)西醫(yī)護(hù)理診斷并指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理診斷的實踐過程中出現(xiàn)了很多問題.構(gòu)建有中醫(yī)特色的中醫(yī)護(hù)理診斷體系成為了當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理中亟待解決的問題。本文選取2014年3月-2015年3月來我院進(jìn)行中醫(yī)就診的患者80例作為研究對象，其中研究組患者在中醫(yī)護(hù)理診斷體系下進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理，取得了較為滿意的效果，其具體報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料 本文選取2014年3月-2015年3月來我院進(jìn)行中醫(yī)就診的患者80例作為研究對象，隨機(jī)分成研究組和對照組，40例研究組患者中男性23例，女性患17例;患者年齡23~74歲，平均年齡 (47.8±2.4) 歲.40例對照組患者中包括男性21例，女性患者19例;年齡22~75歲，平均年齡 (47.6±2.7) 歲。所有患者均自愿配合研究，兩組患者的一般資料對比無明顯差異，P>0.05,具有可比性。
1.2研究方法 采用文獻(xiàn)分析法，對國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理診斷的資料進(jìn)行統(tǒng)計研究，并結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的特色，構(gòu)建出中醫(yī)護(hù)理診斷體系.實驗組的護(hù)理人員首先需對中醫(yī)護(hù)理診斷體系的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一段時間的學(xué)習(xí)，熟知各項護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后再對研究組患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理;對照組的護(hù)理人員不經(jīng)過學(xué)習(xí)，直接進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理。護(hù)理結(jié)束后對比分析兩組患者的治療效果及護(hù)理滿意度。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0對上述所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采取百分比表示，采取χ2檢驗;對比以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2、結(jié)果
經(jīng)過護(hù)理，研究組的護(hù)理滿意度為95.0%,對照組護(hù)理滿意度為82.5%,組間滿意度對比差異明顯，P<0.05,詳見表1.
3、討論
中醫(yī)護(hù)理就是在中醫(yī)相關(guān)理論的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行拔罐、按摩、針灸、中藥熏洗、刮痧等多種中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式[2].目前許多中醫(yī)治療診所或治療機(jī)構(gòu)對醫(yī)護(hù)人員的分工不明確，醫(yī)生常常身兼數(shù)職，代替了護(hù)理人員的工作。目前我國的中醫(yī)護(hù)理診斷依然存在著應(yīng)用不規(guī)范、臨床不認(rèn)可的問題。因此，當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理臨床實踐中，急需結(jié)合我國中醫(yī)護(hù)理的實際情況，建立一個規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理診斷體系，來增進(jìn)中醫(yī)護(hù)理人員的責(zé)任意識，加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范及自身護(hù)理評判，提升中醫(yī)護(hù)理的質(zhì)量，同時為我國中醫(yī)護(hù)理研究提供更多的研究素材，促進(jìn)我國中醫(yī)護(hù)理的研究及教育發(fā)展.
中醫(yī)護(hù)理診斷體系的建立首先必須了解中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)護(hù)理特點。西醫(yī)護(hù)理講求"以患者為中心",更加注重對患者心理、精神等方面的護(hù)理，而中醫(yī)護(hù)理主要是體現(xiàn)"整體觀",將具有整體性的人與自然、社會等周邊環(huán)境形成統(tǒng)一，融合成一個整體。
在這個整體中各個組成部分具有相互影響、相互制約的作用，當(dāng)人體與周邊環(huán)境達(dá)到平衡統(tǒng)一時，人體就能保持身體健康，若平衡被打破就易引起各種疾病的發(fā)生。此外，在人體內(nèi)部，各個系統(tǒng)之間也組成了一個整體，各系統(tǒng)之間相互協(xié)調(diào)，統(tǒng)一發(fā)展，使各項身體機(jī)能均能保持正常.
因此，在中醫(yī)護(hù)理中必須要了解人體與周邊環(huán)境、人體內(nèi)部的協(xié)調(diào)發(fā)展的原理，從整體出發(fā)，通過護(hù)理使患者的內(nèi)外環(huán)境均達(dá)到平衡。
中醫(yī)講究辨證施治，在中醫(yī)護(hù)理中也講究辨證施護(hù)，在進(jìn)行護(hù)理時以辨證為基礎(chǔ)，詳細(xì)了解患者具體情況，分析出影響患者治療的相關(guān)因素，對患者制定針對性的護(hù)理計劃，使得護(hù)理措施手段更加合理，在辨證治療和護(hù)理下更利于提高治療效果。在中醫(yī)護(hù)理中也講求心理護(hù)理，從中醫(yī)的整體觀原則來看，患者的情緒也會對身體的相關(guān)器官造成很大影響，進(jìn)而造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡紊亂，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。另外，西醫(yī)護(hù)理中較為注重對患者的健康知識宣教，而中醫(yī)護(hù)理中對疾病的防范意識更高，因此，在中醫(yī)護(hù)理中，"養(yǎng)生之道"被運用于臨床護(hù)理當(dāng)中，讓患者從整體上改善身體機(jī)能，不僅治療了已有疾病，還能對相關(guān)疾病進(jìn)行預(yù)防，其臨床實踐也受到了患者及家屬的認(rèn)可。
中醫(yī)護(hù)理診斷體系的建立必須有較為完善的理論知識體系做指導(dǎo)，而我國的中醫(yī)經(jīng)過幾千年的發(fā)展，已經(jīng)具有較為扎實的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)護(hù)理診斷與中醫(yī)基礎(chǔ)知識聯(lián)系緊密，"四診八綱""辨證施治"均是護(hù)理診斷體系建立過程中可以用到的理論依據(jù)[3];國外護(hù)理診斷體系建立較早，且已經(jīng)具有一定的實踐基礎(chǔ)，為我國中醫(yī)護(hù)理診斷體系的建立提供了參考依據(jù);此外，隨著我國對傳統(tǒng)文化的弘揚和傳承力度不斷加大，越來越多的人投入到中醫(yī)研究當(dāng)中，各大醫(yī)學(xué)院正為我國儲備著大量的中醫(yī)護(hù)理人才;此外，在我國中醫(yī)護(hù)理診斷體系的構(gòu)建探索中，相關(guān)研究人員已經(jīng)在中醫(yī)護(hù)理診斷的定義、總體分類、體系的表述方式等相關(guān)內(nèi)容的研究上取得了較大進(jìn)展，成果顯著[4].因此，從理論基礎(chǔ)和研究現(xiàn)狀兩方面綜合考慮，我國中醫(yī)護(hù)理診斷體系已經(jīng)具備了良好的構(gòu)建環(huán)境。
另外，在本次研究以80例中醫(yī)治療患者作為研究對象，其中在中醫(yī)護(hù)理診斷體系下進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的研究組護(hù)理滿意度為95.0%,采用常規(guī)中醫(yī)護(hù)理的對照組護(hù)理滿意度為82.5%,組間滿意度對比差異明顯，P<0.05.在中醫(yī)護(hù)理體系的之下，護(hù)理人員更加明確自身職責(zé)，中醫(yī)護(hù)理診斷有了更加規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并能顯現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理的特色，更加符合我國中醫(yī)護(hù)理的實際操作，護(hù)理的質(zhì)量和患者對護(hù)理的滿意度因此也有了明顯的提升.本次研究結(jié)果說明了中醫(yī)護(hù)理診斷體系的構(gòu)建具有良好的應(yīng)用價值。綜上所述，構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理診斷體系具有可行性，使中醫(yī)護(hù)理診斷更加規(guī)范，并具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的專業(yè)術(shù)語來促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理在世界范圍內(nèi)相關(guān)護(hù)理平臺上的交流，使我國中醫(yī)護(hù)理特色能夠走向國外，推動我國傳統(tǒng)文化的傳承和發(fā)展.
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醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)論文篇2
淺析從肝論治糖尿病的病機(jī)與證治方藥
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病，是由于胰島素的分泌不足和作用缺陷而導(dǎo)致[1].臨床多表現(xiàn)為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫(yī)方面，并無糖尿病的說法，可歸于"消渴"的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。歷代醫(yī)家多認(rèn)為消渴的發(fā)病多與肺、胃、腎密切相關(guān)。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高，大量無典型癥狀的早期患者也可被確診，由于他們并無"三消"癥狀，甚至有人并無任何臨床表現(xiàn)，因此筆者認(rèn)為糖尿病的辨證并不能僅僅從傳統(tǒng)"三消"入手，肝與糖尿病也有密切的聯(lián)系，故臨床應(yīng)對糖尿病患者注重肝的檢查與論治，現(xiàn)綜述如下。
1古今醫(yī)家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯(lián)系，自古代先賢便有論述記載，只是后人并未對其深入探究?！鹅`樞·本臟》中指出："肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關(guān)系的古醫(yī)文獻(xiàn)。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中，指出："厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱……".王燾《外臺秘要》指出："消渴病人，悲哀憔悴，傷也。"意在強(qiáng)調(diào)精神因素可引發(fā)糖尿病，甚至?xí)又噩F(xiàn)有癥狀。至金元時期，劉河間在《三消論》指出："消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調(diào)、化火陰傷為該病的主要病因病機(jī)。陳修園指出，人體中肝火燔灼極至，肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝并提，《丁甘仁醫(yī)案·消渴》指出："心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰……".當(dāng)代許多醫(yī)家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].于崢等[4]認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致消渴的主要原因，其治療原則為疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。薛俊等[5]認(rèn)為消渴病的發(fā)生，是因為肝失條達(dá)而氣機(jī)郁滯，因而導(dǎo)致全身的氣機(jī)紊亂不暢，氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常，治療法則為疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機(jī)概述
2.1始動因素為肝郁 所謂肝郁，是指肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，由肝不及疏泄而生。主要因為情志不遂，暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創(chuàng)傷或思慮成疾，發(fā)病后心煩苦悶，有甚者寢食難安，因而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)化火，火盛傷陰。使用逍遙散加減，其解郁效果甚是突出。如若肝郁進(jìn)一步發(fā)展，傷及津液，可影響到肺、胃、腎等臟腑功能，進(jìn)而出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，故糖尿病的發(fā)生的始動因素為肝郁[7].
2.2發(fā)展因素為肝火 所謂肝火，即肝陽偏盛或太沖太過而引發(fā)沖逆之象，疏肝太過，會導(dǎo)致肝功能亢進(jìn)即肝火證。因此清·鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?middot;三消癥起于何因》指出："消癥生于厥陰風(fēng)主氣，蓋以厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥。"因此認(rèn)為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].
2.3后期病機(jī)為肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足，而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障，而肝氣肝陽是肝臟能否發(fā)揮升發(fā)疏泄的功能的功能保障。《仁齋直指方·消渴》指出"腎水不竭，安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽，使陽無所化，陰損及陽，最后導(dǎo)致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致，特點是耗血傷陰，是糖尿病中晚期及并發(fā)癥的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來，伴隨對消渴研究日益深入，治療方法已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)對消渴病的三消的認(rèn)識，提出了大量全新的觀點，許多醫(yī)家學(xué)者在從肝入手治療糖尿病方面進(jìn)行研究，其觀點各有不同。孫素云在研究時發(fā)現(xiàn)，可將分為六型辨證論治：肝氣郁結(jié)者予以逍遙散加減，疏肝理氣;肝郁化火者予以丹梔逍遙散加減，清瀉肝火;肝郁脾弱胃強(qiáng)者予以加味逍遙散，疏肝健脾，和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減，滋補(bǔ)肝腎;肝不藏血者予以復(fù)元活血湯加減，活血調(diào)肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味，溫補(bǔ)肝腎。劉玉棟在中醫(yī)治療2型糖尿病的臨床研究中，將患者中醫(yī)辨證分4為型：
肝火犯胃型、肝郁肺熱型、肝郁心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解郁為主，選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當(dāng)歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨癥加減，其結(jié)果總有效率達(dá)90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據(jù)其臨床經(jīng)驗及療效分析，將消渴病從肝論治方面分為8個臨床癥型：肝氣郁結(jié)型運用疏肝解郁法，應(yīng)用四逆散或柴胡疏肝散進(jìn)行治療;肝郁脾虛型運用疏肝健脾，益氣化濕法，應(yīng)用逍遙散或丹梔逍遙散進(jìn)行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火，潤肺止渴法，應(yīng)用黛蛤散合瀉白散進(jìn)行治療;肝膽濕熱型運用清肝祛濕除熱法，應(yīng)用龍膽瀉肝湯進(jìn)行治療;肝陰不足型運用養(yǎng)陰柔肝法，應(yīng)用加減復(fù)脈湯進(jìn)行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽，益腎養(yǎng)陰法，運用滋水清肝飲進(jìn)行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽，補(bǔ)腎益氣法，應(yīng)用烏梅丸或連梅飲加減進(jìn)行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關(guān)系，將其消渴病分為7種類型：肝郁化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝郁血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型，并對該7類型逐一分析其病因病機(jī)，力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中，選取香附、當(dāng)歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進(jìn)行治療，并提出，瘀血的起因來自于氣機(jī)不通，治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素云等[15]認(rèn)為五味子配伍山藥可達(dá)調(diào)肝脾、生津止渴的目的，治療乙肝伴糖尿病尤其對中醫(yī)辨證肝脾不調(diào)、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病，有顯著的臨床療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃郁熱型糖尿病，取得了良好的臨床療效。處方如下：清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之郁熱;天花粉、白芍養(yǎng)陰斂肝;其余藥物開胃腸積滯，降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除郁熱，穩(wěn)定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝為主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼術(shù)15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄參15 g,白芍15 g,雞內(nèi)金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中，總有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治療前后有明顯改善，治療前后有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹梔逍遙散加減，結(jié)果顯示總有效率達(dá)88.9%,說明在糖尿病合并癥的治療上，用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功，可以在一定程度上改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性。
3.3.2清肝為主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄參、蒼術(shù)、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例，其總有效率為92.5%,明顯高于為實用清肝瀉心法治療的對照組，提示在治療2型糖尿病方面，清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應(yīng)用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者，經(jīng)過1個月的治療后，其總有效率達(dá)88.6%,明顯高于對照組42例采用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認(rèn)為糖尿病的治療應(yīng)首先從肝腎開始探究治療，滋腎養(yǎng)肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負(fù)荷后2 h血糖均明顯降低，而其胰島素與胰島素敏感指數(shù)均明顯上升，認(rèn)為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究對象，對其中10只應(yīng)用左歸降糖清肝方，得出左歸降糖清肝方能降低其血糖并調(diào)節(jié)脂代謝相關(guān)基因表達(dá)。
3.3.3調(diào)肝為主的治法
左文標(biāo)等[24]將149例2型糖尿病患者隨機(jī)分為3組，其中藥組在降糖、降脂治療基礎(chǔ)上予金柴消渴膠囊調(diào)肝瀉火，結(jié)果中藥組療效明顯優(yōu)于其他兩組，說明調(diào)肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法：張彤運用消痞除滿、化瘀導(dǎo)滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者，治療組運用舒肝化瘀湯，其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片，其總有效率為72.5%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為2組，對照組給予甲鈷胺，治療組給予甲鈷胺聯(lián)合柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯，2周后，發(fā)現(xiàn)治療組在癥狀積分及治療有效率等方面顯著高于對照組，說明運用柔肝熄風(fēng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例患者，1個月后，治療組臨床治愈患者69例，有效率98.8%,對照組76例中治愈患者32例，總有效率為86.8%,兩組治愈率與有效率方面進(jìn)行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝郁熱證，接受治療后第2周失眠總有效率方面，治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優(yōu)于對照組(安定)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);與此同時，使用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，總有效率為93%,潰瘍愈合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍愈合平均需38天，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
4結(jié) 語
綜上所述，肝與糖尿病的產(chǎn)生與發(fā)病密切相關(guān)，且其主兼證也同肝的病理改變有關(guān)聯(lián)。大量臨床實驗研究表明，從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效，并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究目前更深入地從微觀角度了解肝與糖尿病的關(guān)系。故臨床上不要忽略從肝論治法，不能局限于傳統(tǒng)的"三消"辨證，提高當(dāng)今糖尿病患者的臨床療效。
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