ards的發(fā)病基礎(chǔ)

　　急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷(acute lung injury，ALI)的嚴(yán)重階段或類型。那么ards的發(fā)病基礎(chǔ)是什么呢?下面和學(xué)習(xí)啦小編一起來(lái)看看吧!

　　ards的發(fā)病基礎(chǔ)：

　　ARDS的 病因各異，但是病理生理和臨床過程基本上并不依賴于特定病因，共同基礎(chǔ)是是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸部創(chuàng)傷等導(dǎo)致內(nèi)皮或上細(xì)胞物理化學(xué)性損傷。而更多見的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機(jī)制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認(rèn)它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。在肺泡毛細(xì)血管水平由細(xì)胞和體液介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)，涉及兩個(gè)主要過程即炎癥細(xì)胞的遷移與聚集，以及炎癥介質(zhì)的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細(xì)血管膜的特定成分，從而導(dǎo)致通透性增高。

　　炎癥細(xì)胞的遷移與聚集

　　幾乎所有肺內(nèi)細(xì)胞都不同程度地參與ARDS的發(fā)病，而作為ARDS急性炎癥最重要的效應(yīng)細(xì)胞之一的則是多形核白細(xì)胞(PMNs)。分離人且間質(zhì)中僅有少量PMNs，約占1.6%。在創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)等情況，由于內(nèi)毒素脂多糖(LPS)、C5a、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等因子作用，PMNs在肺毛細(xì)血管內(nèi)大量聚集，首先是附壁流動(dòng)并黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，再經(jīng)跨內(nèi)皮移行到肺間質(zhì)，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過程有多種黏附分子的參與和調(diào)控。PMNs呼吸暴發(fā)和釋放其產(chǎn)物是肺損傷的重要環(huán)節(jié)。肺泡巨噬細(xì)胞(Ams)除作為吞噬細(xì)胞和免疫反應(yīng)的抗原遞呈細(xì)胞外，也是炎癥反應(yīng)的重要效應(yīng)細(xì)胞，參與ARDS的發(fā)病，經(jīng)刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動(dòng)因子。血小板聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測(cè)血小板聚集和微栓塞是ARDS常見病理改變，推測(cè)血小板及其產(chǎn)物在ARDS如病機(jī)制中也起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)細(xì)胞不單是靶細(xì)胞，也能參與炎癥免疫反應(yīng)，在ARDS在次級(jí)炎癥反應(yīng)中具有特殊意義。

　　炎癥介質(zhì)釋放

　　炎癥細(xì)胞激活和釋放介質(zhì)是同炎癥反應(yīng)伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開討論。以細(xì)菌LPS刺激為例，它與巨噬細(xì)胞表面受體結(jié)合，引起細(xì)胞脫落和細(xì)胞小器釋放眾多介質(zhì)，包括：①脂類介質(zhì) 如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子(PAF);②反應(yīng)性氧代謝物 有超氧陰離子(O2-)、過氧化氫(H2O2)、羥根(OH·)和單體氧(IO2)，除H2O2外，對(duì)稱氧自身虛夸。③肽類物質(zhì) 如PMNs/Ams蛋白酶、補(bǔ)體底物、參與凝血與纖溶過程的各種成份、細(xì)胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類介質(zhì)。前些年對(duì)前兩類介質(zhì)研究甚多，而近年對(duì)肽類介質(zhì)尤其是炎前細(xì)胞因子和黏附分子更為關(guān)注，它閃可能是啟動(dòng)和推動(dòng)ARDS“炎癥瀑布”、細(xì)胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應(yīng)和次級(jí)介質(zhì)釋放的重要介導(dǎo)物質(zhì)。

　　肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高

　　維持和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整性和通透性的成分包括細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞間連接、細(xì)胞骨架以及胞飲運(yùn)輸與細(xì)胞底物的相互作用。ARDS的直接和間接損傷對(duì)上述每個(gè)環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生影響。氧自身基、蛋白酶、細(xì)胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及高荷電產(chǎn)物(如中性粒細(xì)胞主要陽(yáng)離子蛋白)等可以通過下列途徑改變膜屏障的通透性;⑴裂解基底膜蛋白和(或)細(xì)胞粘附因子;⑵改變細(xì)胞外系纖維基質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu);⑶影響細(xì)胞骨架的纖絲系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞變形和連接撕裂。

　　ARDS - 治療措施

　　ARDS治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及其病因，如處理好創(chuàng)傷，遲早找到感染灶，針對(duì)病的菌應(yīng)用敏感的 抗生素，制止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步對(duì)肺的損作;更緊迫的是要及時(shí)糾正患者嚴(yán)重缺氧，贏得治療 基礎(chǔ)疾病的寶貴時(shí)間。在呼吸支持治療中，要防止擬壓傷， 呼吸道繼發(fā)感染和 氧中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)肺損傷的發(fā)病機(jī)制，探索新的藥理治療也是研究的重要方向。

　　呼吸支持治療

　　1.氧療 糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP) 吸氧，但大多需要藉助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為FiO2>0.6，PaO2仍<8kPa(60mmHg)，SaO2<90%時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。

　　2.機(jī)械通氣?、藕魵饽┱龎和?PEEP) 1969年Ashbaugh首先報(bào)道使用PEEP治療5例ARDS患者，3例存活。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，已將PEEP作為搶救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣(FRC)?！EEP為0.49kPa(5cmH2O)時(shí)，F(xiàn)RC可增加500ml。隨著陷閉的肺泡復(fù)張，肺內(nèi)靜動(dòng)血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，并對(duì)肺血管外水腫分嘏產(chǎn)生有利影響，提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功。PaO2和SaO2隨PEEP的增加不斷提高，在 心排出量不受影響下，則全身氧運(yùn)輸量增加。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PEEP從零增至0.98kPa(10cmH2O)，肺泡直徑 成正比例增加，而胸腔壓力變化不大，當(dāng)PEEP>0.98kPa，肺泡直徑變化趨小，PEEP>1.47kPa(15cmH2O)，肺泡容量很少增加，反使胸腔壓力隨肺泡壓增加而增加，影響靜脈血回流，尤其在血容量不足，血管收縮調(diào)節(jié)功能差的情況下，將會(huì)減少心輸出量，所以過高的PEEP雖能提高PaO2和SaO2，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧。過高PEEP亦會(huì)增加所胸和縱膈氧腫的發(fā)生率。最佳PEEP應(yīng)是SaO2達(dá)90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平〔一般為1.47kPa(15cmH2O)〕?；颊咴诰S持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜人低水平0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)開始，逐漸增加至最適PEEP，如PEEP>1.47kPa(15cmH2O)、SaO2<90%時(shí)，可能短期內(nèi)(不超過6h為宜)增加FiO2，使SaO2達(dá)90%以上。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找低氧血癥難以糾正的原因加以克服。當(dāng)病情穩(wěn)定后，逐步降低FiO2至50%以下，然后再降PEEP至≤0.49kPa(5cmH2O)，以鞏固療效。?、品幢韧?IRV) 即機(jī)械通氣呼(I)與呼(E)的時(shí)間比≥1：1。延長(zhǎng)正壓吸氣時(shí)間，有利氣體進(jìn)入阻塞所致時(shí)間常數(shù)較長(zhǎng)的肺泡使之復(fù)張，恢復(fù)換氣，并使快速充氣的肺泡發(fā)生通氣再分布，進(jìn)入通氣較慢的肺泡，改善氣體分布、通氣與血流之比，增加彌散面積;縮短呼氣時(shí)間，使肺泡容積保持在小氣道閉合的肺泡容積之上，具有類似PEEP的作用;IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓(MAP)，并使PaO2/FiO2隨MAP的增加而增加。同樣延長(zhǎng)吸氣末的停頓時(shí)間有利血紅蛋白的氧合。所以當(dāng)ARDS患者在PEEP療效差時(shí)，可加試IRV。要注意MAP過高仍有發(fā)生氣壓傷和影響循環(huán)功能、減少心輸出量的副作用，故MAP以上不超過1.37kPa(14cmH2O)為宜。應(yīng)用IRV，時(shí)，患者感覺不適難受，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑?！、菣C(jī)械通氣并發(fā)癥的防治 機(jī)械氣本身最常見和致命性的并發(fā)癥為氣壓傷。由于ARDS廣泛炎癥、充血水腫、肺泡萎陷，機(jī)械通氣往往需要較高吸氣峰壓，加上高水平PEEP，增加MAP將會(huì)使病變較輕、順應(yīng)性較高的肺單位過度膨脹，肺泡破裂。據(jù)報(bào)告當(dāng)PEEP>2.45kPa(25cmH2O)，并發(fā)氣胸和縱隔氣腫的發(fā)生率達(dá)14%，病死率幾乎為100%?，F(xiàn)在一些學(xué)者主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，使吸氣峰壓(PIP)<3.92kPa(40cmH2O)<1.47kPa(15cmH2O)，必要時(shí)用壓力調(diào)節(jié)容積控制(PRVCV)或壓力控制反比通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制〔PIP，<2.94～3.43kPa(30～35cmH2O)〕。因外也有采用吸入一氧化氮(NO)、R氧合膜肺或高頻通氣，可減少或防止機(jī)械通氣的氣壓傷?！?.膜式氧合器 ARDS經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣、氧療效果差，呼吸功能在短期內(nèi)又無(wú)法糾正的場(chǎng)合下，有人應(yīng)用體外膜肺模式，經(jīng)雙側(cè) 大隱靜脈根啊用擴(kuò)張管擴(kuò)張扣分別插入導(dǎo)管深達(dá)下腔靜脈?，F(xiàn)發(fā)展了血管內(nèi)氧合器/排除CO2裝置(IVOX)，以具有氧合和CO2排除功能的中空纖維膜經(jīng)導(dǎo)管從股靜脈插至下腔靜脈，用一負(fù)壓吸引使氮通過IVOX，能改善氣體交換。配合機(jī)械通氣可以降低機(jī)械通氣治療的一此參數(shù)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥。

　　維持適宜的血容量

　　創(chuàng)傷出血過多，必須輸血。輸血切忌過量，滴速不宜過快，最好輸入新鮮血。庫(kù)存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，必須加用微過濾器。在保證血容量、穩(wěn)定 血壓前提下，要求出入液量輕度負(fù)平衡(-500～-1000ml/d)。為促進(jìn)水腫液的消退可使用呋噻米(速尿)，每日40～60mg。在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。若有血清蛋白濃度低則當(dāng)別論。

　　腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　它有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁形成微 血栓;穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上 磷脂代謝，減少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命;保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì);具抗炎和促使肺間質(zhì)液吸收;緩解支氣管痙攣;抑制后期肺纖維化作用。目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、外傷骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應(yīng)用激素。地塞米松60～80mg/d，或氫化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，連用2天，有效者繼續(xù)使用1～2天停藥，無(wú)效者遲早停用。ARDS伴有敗血下或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素。

　　糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

　　與呼吸衰竭時(shí)的一般原則相同。重在預(yù)防。

　　營(yíng)養(yǎng)支持

　　ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)。

　　其他治療探索

　　1.肺表面活性物質(zhì)替代療法 目前國(guó)內(nèi)外有自然提取和人工制劑的表面活性物質(zhì)，治療嬰兒呼吸窘迫綜合征有較好效果，外源性表面活性物質(zhì)在ARDS僅暫時(shí)使PaO2升高?！?.吸NO NO即血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，具有廣泛生理學(xué)活性，參與許多疾病的病理生理過程。在ARDS中的生理學(xué)作用和可能的臨床應(yīng)用前景已有廣泛研究。一般認(rèn)為NO進(jìn)入通氣較好的肺組織，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，使通氣與血流比例低的血流向擴(kuò)張的血管，改善通氣與血流之比，降低肺內(nèi)分流，以降低吸氧濃度。另外NO能降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，而不影響體循環(huán)血管擴(kuò)張和心輸出量。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)，將吸入NO與靜脈應(yīng)用阿米脫林甲酰酸(almitrine bismyslate)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)改善氣體交換和降低平均肺動(dòng)脈壓升高有協(xié)同作用。后者能使通氣不良的肺區(qū)血管收縮，血流向通氣較好的肺區(qū);并能刺激周圍化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)，增加通氣;其可能產(chǎn)生的肺動(dòng)脈壓升高可被NO所抵消。目前NO應(yīng)用于臨床尚待深入研究，并有許多具體操作問題需要解決?！?.氧自由基清除劑、抗氧化劑以及免疫治療 根據(jù)ARDS發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)病主要環(huán)節(jié)，研究相應(yīng)的藥物給予干預(yù)，減輕肺和其它臟器損害，是目前研究熱點(diǎn)之一?！∵^氧化物岐化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)，可防止O2和H2O2氧化作用所引起的 急性肺損傷;尿酸可抑制O2、OH的產(chǎn)生和PMNs呼吸暴發(fā);維生素E具有一定抗氧化劑效能，但會(huì)增加 醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)?！≈趸负铜h(huán)氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補(bǔ)體與PMNs結(jié)合，防止PMNs在肺內(nèi)聚集。　免疫治療是通過中和致病因子，對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞來(lái)治療ARDS。目前研究較多的有抗內(nèi)毒素抗體，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗 細(xì)胞黏附分子的抗體或藥物。