醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板是什么樣子的呢？在我們平凡的日常里，授權(quán)書在處理事務(wù)上的使用頻率越來越高，以下是小編精心收集整理的醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板，下面小編就和大家分享，來欣賞一下吧。

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇1

委托人：

受托人：

本人__系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼__），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20__年x月x日本人與__（男，身份證號(hào)碼__）登記結(jié)婚后，并于20__年x月x日在__省__市__院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托__（女，身份證號(hào)碼__）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！

委托人：

受托人：

委托時(shí)間：

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇2

委托人：

受托人：

本授權(quán)書聲明，注冊(cè)于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) _______ (身份證號(hào)_______ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_______的.醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。

授權(quán)期限為：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日 特此聲明。

委托人：

受托人：

委托時(shí)間：

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇3

__X醫(yī)院__科：

本人__X（身份證號(hào)：____）系貴院__X科__X患者_(dá)_的__。本人因__X，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的__X（身份證號(hào)：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議。

委托人簽字：

受托人簽字：

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇4

委托人：

受委托人：

委托事項(xiàng)：

因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

簽字：

委托人：

受委托人：

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇5

姓名：

年齡：

床位：

住院號(hào)：

產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：

本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào))。

1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：

的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。

產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：

身份證號(hào)碼：

被委托人姓名：

被委托人身份證號(hào)碼：

簽名時(shí)間：20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇6

委托人（患者本人）：

受委托人：

本人于20__年__月__日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__X作為我的代理人，授權(quán)其：

1、代為了解本人病情；

2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

委 托 人簽名：（手?。?/p>

受委托人簽名：（手?。?/p>

20__年__月__日

醫(yī)院常見授權(quán)委托書范文模板精選篇7

委托人：

受委托人：

1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

(1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇；

(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；

(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；

(5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；

(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；

(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；

(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：（指?。?/p>

受委托人簽名：（指?。?/p>

20__年__月__日