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新版維修合同通用5篇

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如果你所使用的東西因各種因素?fù)p壞了,那么就要找專(zhuān)業(yè)維修人員來(lái)維修,但是,在維修過(guò)程中,為了避免發(fā)生各種糾紛,需要簽訂一份維修合同,詳情可以點(diǎn)擊“合同范本”查看更多相關(guān)的各類(lèi)合同參考。

新版維修合同通用1

甲方:

乙方:

簽訂地點(diǎn):

簽訂時(shí)間: 年 月日

甲方: 乙方:

甲、乙雙方就甲方委托乙方對(duì)甲方的設(shè)備進(jìn)行維修事宜,經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同。

一、基本內(nèi)容

1、乙方承接甲方 維修工作,按本合同的約定完成各項(xiàng)內(nèi)容,經(jīng)驗(yàn)收合格后交付甲方。

2、維修項(xiàng)目?jī)?nèi)容:

(1) (2) 3、項(xiàng)目施工地點(diǎn):甲方指定地點(diǎn);

4、交貨期:乙方須在本合同生效之日起 日內(nèi)完成設(shè)備的全部維修內(nèi)容,并調(diào)試合格交付甲方使用。

二、合同價(jià)格:

1、設(shè)備維修項(xiàng)目主要配件及價(jià)格(單位:元)

2、合同總價(jià)為元,人民幣大寫(xiě)金額為: 整(含17%稅,備件費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、安調(diào)、調(diào)試、運(yùn)費(fèi)、培訓(xùn)、維護(hù)費(fèi)等),在雙方未簽訂新的協(xié)議之前,任何一方不得修改此費(fèi)用。

三、結(jié)算方式

1、設(shè)備維修、維護(hù)完畢,經(jīng)甲、乙雙方共同驗(yàn)收合格后,特殊設(shè)備經(jīng)第三方檢測(cè)中心檢定并驗(yàn)收后,乙方開(kāi)具全額增值稅發(fā)票;

2、甲方在收到上述發(fā)票經(jīng)審核符合要求后1個(gè)月內(nèi)付至合同總價(jià)款的90%,余款作為質(zhì)保金,在質(zhì)保期滿后支付(無(wú)息)。

四、技術(shù)要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):

1、基本要求:設(shè)備維修、維護(hù)完畢后,質(zhì)量穩(wěn)定可靠,操作方便,滿足甲方使用要求。性能、精度應(yīng)完全符合工藝要求和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2、具體要求: 3、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):

五、甲方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

1、向乙方提供經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn)的設(shè)備維修所必須的技術(shù)資料。 2、為乙方提供施工場(chǎng)地并專(zhuān)人配合。 六、乙方承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任:

1、乙方向甲方的操作人員提供技術(shù)支持;

2、維修檢調(diào)期間如因乙方原因發(fā)生設(shè)備、人身等事故由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)對(duì)其員工的安全負(fù)責(zé);

3、維修中需要的設(shè)備等由乙方負(fù)責(zé)自籌或租賃,所需費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。 七、設(shè)備維修、安裝調(diào)試及驗(yàn)收

1、 檢修過(guò)程精度或裝配檢查,需要有雙方項(xiàng)目部門(mén)技術(shù)人員認(rèn)可,并作記錄; 2、 所有更換的備件在裝配前,由雙方技術(shù)人員確認(rèn)并驗(yàn)收,方可使用; 3、設(shè)備維修后,設(shè)備的精度、性能,達(dá)到使用要求和工藝技術(shù)要求;

4、設(shè)備檢修完畢,乙方自檢,準(zhǔn)備驗(yàn)收報(bào)告,通知甲方驗(yàn)收,甲、乙雙方填寫(xiě)“驗(yàn)收?qǐng)?bào)告”;驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,乙方立即整改,直至達(dá)到合格要求,最終雙方將簽署最終驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

八、交貨期及質(zhì)保期.

1、交貨期:乙方按合同約定的時(shí)間完成全部維修項(xiàng)目,并交付甲方使用; 2、質(zhì)保期:自簽署最終驗(yàn)收?qǐng)?bào)告之日起 個(gè)月;

3、更換的備件在質(zhì)保及調(diào)試期間,如發(fā)生故障或損壞,均由乙方免費(fèi)負(fù)責(zé)更換,經(jīng)甲方通知后,乙方不能按時(shí)更換,甲方有權(quán)聘請(qǐng)第三方,相關(guān)費(fèi)用從乙方質(zhì)保金中扣除。

九、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及方法

1、設(shè)備驗(yàn)收由甲方負(fù)責(zé)組織,乙方安裝調(diào)試人員等參加。組織調(diào)試,甲方派出專(zhuān)人配合。 2、按雙方簽訂的技術(shù)條款和國(guó)家、行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收,達(dá)到原合同出廠技術(shù)指標(biāo)。 3、驗(yàn)收時(shí)各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)應(yīng)達(dá)到相關(guān)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)甲方最終驗(yàn)收合格,辦理驗(yàn)收手續(xù)后交付甲方。

4、設(shè)備調(diào)試由乙方負(fù)責(zé),甲方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及使用單位相關(guān)人員參加。 十、違約責(zé)任:

1、合同生效后,雙方不得任意中止合同,否則支付對(duì)方合同總價(jià)款的5%作為違約金。 2、因甲方原因造成的拖期,交貨時(shí)間順延,調(diào)試、驗(yàn)收中的產(chǎn)品更改費(fèi)用由甲方承擔(dān)。因乙方原因造成的拖期,責(zé)任由乙方承擔(dān),每拖期一天乙方按合同總價(jià)的0.5%向甲方支付違約金,違約金從合同總價(jià)款中直接扣除。

3、其他違約責(zé)任按《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定,雙方協(xié)商解決。 十一、其它

1、合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。如因本合同發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、附件為本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。 3、本合同未經(jīng)雙方協(xié)商同意,不得轉(zhuǎn)讓、更改。

4、本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式 份,甲方執(zhí)份,乙方執(zhí) 份。

新版維修合同通用2

發(fā)包方(甲方):

承攬方(乙方):

根據(jù)《特種設(shè)備安全法》和國(guó)家特種設(shè)備安全監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商,就乙方承攬甲方在用的起重機(jī)(4臺(tái)行車(chē),2臺(tái)龍門(mén)吊)檢修及保養(yǎng)等事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、檢修內(nèi)容及要求:

(一)嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全法》和國(guó)家特種設(shè)備監(jiān)察規(guī)程的相關(guān)要求,對(duì)甲方現(xiàn)使用的4臺(tái)行車(chē)、2臺(tái)龍門(mén)吊進(jìn)行常規(guī)檢修、保養(yǎng),滿足甲方生產(chǎn)時(shí)正常使用、不影響生產(chǎn),通過(guò)南充質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局年檢、獲得繼續(xù)使用證明為目的。

(二)檢修內(nèi)容,結(jié)合實(shí)際檢修過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題等,做全面檢查、維修,具體為:行車(chē)、龍門(mén)吊吊鉤以上(含吊鉤)的所有運(yùn)行、起重裝置(含接電滑線)。

二、檢修保養(yǎng)承攬期:20--年1月1日至20--年12月31日。

三、檢修及質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn):原則上以《電動(dòng)單梁起重機(jī)》JB/T1306-1994、《起重設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50278-98的規(guī)定為準(zhǔn),具體以通過(guò)技術(shù)監(jiān)督局檢查驗(yàn)收合格為標(biāo)志。

四、費(fèi)用及其支付方式:

(一)維修項(xiàng)目包括檢查、維修、保養(yǎng)、配件更換,費(fèi)用總額為38000元(大寫(xiě):叁萬(wàn)捌仟元整)。技術(shù)監(jiān)督局申報(bào)驗(yàn)收費(fèi)用及更換零部件超過(guò)500元以上(需經(jīng)甲方認(rèn)可)的由甲方承擔(dān)。500元以下的零部件由乙方承擔(dān)。

(二)費(fèi)用支付方式為一季度一支付,由乙方憑(順慶區(qū)新達(dá)起重設(shè)備經(jīng)營(yíng)部)正式發(fā)票,甲方按乙方工作質(zhì)量支付9500元。若甲方行車(chē)、龍門(mén)吊未通過(guò)技術(shù)監(jiān)督局驗(yàn)收并頒證(兩年一次),甲方有權(quán)拒絕付款。

(三)、乙方維修、保養(yǎng)起重設(shè)備所需清洗油、黃油、機(jī)油、液壓油等由甲方提供。

五、檢查、維修資質(zhì)及安全要求

(一)乙方委派相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)檢查人員必須具備相應(yīng)資格,落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理,與甲方工作銜接等,確保工作質(zhì)量,為了保證甲方的生產(chǎn),乙方接到甲方的電話或信息要在最短的時(shí)間內(nèi)到廠處理及解決問(wèn)題(1小時(shí)內(nèi)到廠)。特殊情況除外,如堵車(chē)或不可抗拒等事由(應(yīng)向甲方出示相關(guān)證明)。

(二)乙方承攬項(xiàng)目屬特種、高空作業(yè)。乙方作業(yè)人員必須具有相應(yīng)資質(zhì),作業(yè)過(guò)程中乙方必須加強(qiáng)安全管理,落實(shí)安全防范措施。如出現(xiàn)安全事故,責(zé)任概由乙方獨(dú)自承擔(dān)。

六、質(zhì)量保證

(一)乙方須確保用于行車(chē)檢修中的材料及配件等,是滿足并超越國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)知名品牌。若出現(xiàn)偷工減料或者其他責(zé)任瑕疵,引發(fā)甲方安全生產(chǎn)事故和財(cái)產(chǎn)損失,概由乙方承擔(dān)全部法律責(zé)任。

(二)為保證甲方正常生產(chǎn),乙方要按照甲方隨叫隨到的原則進(jìn)行維修,做到甲方行車(chē)、龍門(mén)吊、電動(dòng)葫蘆運(yùn)行正常、安全可靠。甲方每天下午正常下班時(shí)間大約是5:10分左右,為了不影響夜班及第二天白班生產(chǎn),甲方在交接班的時(shí)候或者在使用當(dāng)中如發(fā)現(xiàn)異常、異響、及其它事故隱患要及時(shí)與乙方維修人員聯(lián)系,聯(lián)系電話18086903659、1399079--33。因乙方維修人員是外省人員,每年農(nóng)歷的12月25日至新年的1月20日,起重機(jī)維修由甲方自行解決,乙方必須保證在走之前對(duì)甲方的起重機(jī)進(jìn)行一次全面的檢查維修。

(三)乙方應(yīng)于次月5日前將上月《月檢記錄表》交甲方備查。

(四)乙方應(yīng)按甲方要求填寫(xiě)《事故隱患整改記錄》。

七、本合同一式四份,雙方各持2份,自雙方簽字蓋章后生效。

八、未盡事宜依據(jù)《合同法》等相關(guān)法律法規(guī)處理;若出現(xiàn)爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成選擇南充市高坪區(qū)法院管轄。

甲方:南充市水泥制品有限責(zé)公司 乙方:新鄉(xiāng)市豫新起重機(jī)有限公司

代表: 代表:

20--年 12月 30日 20--年12月30日

新版維修合同通用3

甲方: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

為貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針,根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)法規(guī)規(guī)定,明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任,確保在設(shè)備拆裝維修過(guò)程中人員和設(shè)備的安全,甲乙雙方本著遵循合法、公平公正、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則,訂立本協(xié)議,共同遵守履行。

一、協(xié)議項(xiàng)目:

1、協(xié)議項(xiàng)目:

2、施工地址:

二、協(xié)議期限:

協(xié)議期限經(jīng)甲乙雙方約定,采取下列第 種形式:

1、固定期限:自 年 月 日至 年 月 日止。

2、以完成一定工作任務(wù)為限,自 年 月 日至工作任務(wù)完成為止。

三、協(xié)議內(nèi)容:

1、甲、乙雙方必須認(rèn)真貫徹國(guó)家、地方所制定的安全法律法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)和佩戴標(biāo)準(zhǔn)。

2、根據(jù)作業(yè)內(nèi)容特點(diǎn),甲、乙雙方應(yīng)對(duì)設(shè)備狀況、作業(yè)內(nèi)容、安全現(xiàn)場(chǎng)等做好溝通,明確整體的作業(yè)內(nèi)容。

3、作業(yè)期間,乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)規(guī)定,接受甲方的督促、檢查和指導(dǎo)。并應(yīng)嚴(yán)格按照甲方要求,做好作業(yè)安全警示、現(xiàn)場(chǎng)布置、操作程序等。對(duì)于查出的安全隱患,乙方必須根據(jù)甲方要求進(jìn)行整改,如甲方未按安全生產(chǎn)規(guī)定安排,乙方有權(quán)不聽(tīng)從指揮。

4、作業(yè)過(guò)程中所涉及的吊裝設(shè)備、電氣設(shè)備、工具、人員等,由乙方與甲方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào),并由甲方提供相應(yīng)的資源支持。

5、乙方在作業(yè)過(guò)程中,應(yīng)做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地下管線及高空線路的保護(hù),并做好周全的防火措施。

6、安裝完畢后,由甲方進(jìn)行驗(yàn)收并試運(yùn)行,設(shè)備能夠正常生產(chǎn)視為作業(yè)完成。

四、安全責(zé)任

1、乙方必須對(duì)作業(yè)區(qū)域、操作設(shè)備、電氣設(shè)備、工具用具等認(rèn)真檢查,發(fā)現(xiàn)隱患,立即協(xié)調(diào)甲方進(jìn)行溝通整改,一經(jīng)作業(yè),即表示乙方確認(rèn)作業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。

2、在作業(yè)過(guò)程中,乙方必須確保作業(yè)人員人身安全,工作過(guò)程中必須嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行操作。由于違章操作、使用不當(dāng)?shù)雀鞣N因素造成的安全事故,均有乙方負(fù)責(zé),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、在作業(yè)過(guò)程中,乙方必須做好設(shè)備拆卸部件的防護(hù)工作,因操作不當(dāng)造成部件的損壞、丟失等,均有乙方負(fù)責(zé),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、付款方式:

本設(shè)備拆裝、維修款項(xiàng),按照 進(jìn)行結(jié)算,結(jié)算費(fèi)用以現(xiàn)金的形式,在甲方驗(yàn)收合格后一次性支付給乙方。

六、爭(zhēng)議

1、如在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由甲乙雙方友好協(xié)商解決,不能協(xié)商解決的,任何一方可向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。

2、本協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)條款,如遇有同國(guó)家、日照市的有關(guān)法規(guī)不符,按國(guó)家和日照市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、其他未盡事宜,可另行約定。

八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,一式兩份,具有同等法律效力,甲乙雙方各持一份。

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

年 月 日 年 月 日

新版維修合同通用4

甲方:___________________________

法定代表人:_____________________

住址:___________________________

郵編:___________________________

乙方:___________________________

法定代表人:_____________________

住所:___________________________

郵編:___________________________

乙方接受甲方委托,乙方為保證甲方辦公設(shè)備的正常使用,對(duì)甲方的協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修服務(wù),為保護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》,甲乙雙方友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。初次簽協(xié)議前,設(shè)備應(yīng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況下,方可簽訂協(xié)議。

第一條 乙方義務(wù)

1.乙方根據(jù)甲方協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障的報(bào)修通知,乙方優(yōu)先安排上門(mén)維修。在周一至周五的法定工作日內(nèi),_________市_________以?xún)?nèi)的用戶(hù),乙方8個(gè)小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);_________市區(qū)_________以外的用戶(hù),乙方24個(gè)小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

2.乙方上門(mén)維修不收取上門(mén)費(fèi)及工時(shí)費(fèi)。

3.乙方上門(mén)維修沒(méi)有次數(shù)限制。

4.乙方維修只收取配件費(fèi),并且保證配件費(fèi)持平或低于廠商統(tǒng)一價(jià)格。

5.乙方為甲方提供的更換部件必須保證為原裝部件,如有特殊情況,乙方需在與甲方協(xié)商認(rèn)同后更換與原部件應(yīng)用功能與技術(shù)指標(biāo)相近的部件。

6.如果乙方為甲方更換的部件在三個(gè)月保修期內(nèi)損壞,乙方需為甲方免費(fèi)更換、維修。

7.乙方根據(jù)甲方合同設(shè)備情況制定設(shè)備維護(hù)計(jì)劃,并報(bào)之甲方。在沒(méi)有甲方報(bào)修通知的情況下,乙方按維計(jì)劃,對(duì)甲方合同設(shè)備進(jìn)行上門(mén)維護(hù)。一般情況下,每四個(gè)月一次上門(mén)維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)。

第二條 甲方義務(wù)

1.甲方在協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障后,及時(shí)通知乙方。

2.甲方不能使用未經(jīng)乙方認(rèn)可的,非原廠的零配件、消耗品,否則產(chǎn)生的設(shè)備故障,乙方不承擔(dān)責(zé)任。

3.未經(jīng)乙方認(rèn)可,甲方不得邀請(qǐng)第三方單位對(duì)協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修,否則乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和責(zé)任。

4.甲方不得對(duì)合同設(shè)備進(jìn)行私自拆卸,否則由甲方承擔(dān)所造成的全部損失。

5.協(xié)議設(shè)備合同發(fā)生故障,需要更換配件時(shí),甲方承擔(dān)配件費(fèi)用。

6.協(xié)議設(shè)備發(fā)生轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)讓時(shí),甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。

第三條 結(jié)算金額及方式

1.甲方按_________為單位時(shí)間,維修費(fèi)共計(jì)為_(kāi)________元人民幣,在協(xié)議簽字生效后一周內(nèi),向乙方一次性支付維護(hù)費(fèi)。

2.由于維修配件數(shù)量及型號(hào)具有不確定性,所以甲方按為單位時(shí)間的實(shí)際發(fā)生維修配件金額為依據(jù),向乙方支付維修費(fèi)。支付時(shí)間是在單位時(shí)間之后的1周內(nèi)完成。

甲方(蓋章):_______________

法定代表人(簽字):_________

_________年_______月_______日

乙方(蓋章):_______________

法定代表人(簽字):_________

_________年_______月_______日

新版維修合同通用5

合同編號(hào):__________________

委托單位:___________________________

電話:_______________________________

詳細(xì)地址:___________________________

機(jī)型:_______________________________

機(jī)號(hào):_______________________________

保修費(fèi):(大寫(xiě))_____________________

備注:_______________________________

保修期限:新安裝保修一年或 __________

簽?;蚶m(xù)約____年____月____日

至____年____月____日

一、保修期內(nèi)責(zé)任

1.承保單位(甲方)責(zé)任:

2.甲方在合同期內(nèi)免費(fèi)維修,保養(yǎng)上述機(jī)器不收取費(fèi)用。 ( 更換零部件除外 )

3.甲方在合同期內(nèi)每月按時(shí)上門(mén)對(duì)上述機(jī)器至少做一次常規(guī)保養(yǎng),保證其復(fù)印效果。(新安裝除外)

4.本合同所列的機(jī)器如出現(xiàn)故障,委托單位(乙方)隨時(shí)通知甲方,甲方接到通知后應(yīng)在八個(gè)工作小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)及時(shí)上門(mén)服務(wù),以確保乙方的機(jī)器正常工作。

5.甲方有義務(wù)為乙方的設(shè)備管理人員進(jìn)行必要的維護(hù)保養(yǎng)培訓(xùn)。

6.合同期內(nèi),乙方所列機(jī)器需要更換零件,甲方應(yīng)以?xún)?yōu)惠價(jià)格向乙方提供原裝耗材及零配件。如因甲方提供的耗材質(zhì)量問(wèn)題引起機(jī)器故障,使乙方不能正常工作,由此造成的經(jīng)濟(jì)損失(即更換耗材、零配件所發(fā)生的費(fèi)用)由甲方負(fù)全責(zé)。

二、委托單位(乙方)責(zé)任

1.乙方應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)正確操作機(jī)器。

2.乙方不得私自拆卸機(jī)器,不得請(qǐng)甲方以外人員維修機(jī)器,更不得私自更換零配件。否則,引起機(jī)器故障,甲方不負(fù)任何責(zé)任,由此產(chǎn)生的維修等費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

3.乙方應(yīng)使用由甲方提供的主要消耗材料,如乙方從其它渠道購(gòu)買(mǎi)的耗材引起機(jī)器發(fā)生故障,由乙方負(fù)全責(zé)。情況嚴(yán)重的,視同乙方放棄本合同,甲方不再承擔(dān)任何責(zé)任。

4.機(jī)器屬正常老化或損壞,乙方應(yīng)承擔(dān)更換原裝耗材及零配件費(fèi)用。

5.乙方的正當(dāng)權(quán)益受到損害時(shí),有權(quán)對(duì)甲方維修人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量及索賠額外不合理費(fèi)用,向甲方主管領(lǐng)導(dǎo)投訴(電話: __________ )。

三、其他

本合同一式兩份,甲乙雙方簽字、蓋章后生效。甲、乙雙方各執(zhí)一份。

委托單位(蓋章):_____________

經(jīng)辦人:_______________________

__________年________月_______日

承保單位:_____________________

經(jīng)辦人:_______________________

__________年________月_______日

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