2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本

時(shí)間：2021-11-05 10:48:27 思欣4556由分享

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2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本1

賣(mài)方(甲方)：買(mǎi)方(乙方)：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方自愿將縣公安局宿舍幢樓住房一套，產(chǎn)權(quán)建筑面積為平方米的產(chǎn)權(quán)房及房?jī)?nèi)所有家具家電賣(mài)給乙方，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方必須保證房屋產(chǎn)權(quán)的真實(shí)性，不得有因甲方原因所產(chǎn)生的任何麻煩和糾紛，否則乙方的一切經(jīng)濟(jì)損失由甲方負(fù)責(zé)。

2、甲乙雙方協(xié)定房屋總價(jià)為人民幣整( ￥元)，乙方預(yù)付定金人民幣整( ￥元)，雙方不得以任何理由違約，甲方違約雙倍返還定金給乙方，

乙方違約則甲方定金不退還定金。

3、甲乙雙方商定產(chǎn)權(quán)在年月日到房產(chǎn)局進(jìn)窗辦理交易手續(xù)，雙方立契簽字后，乙方一次性將余款整( ￥元)付給甲方，甲方將房屋鑰匙及屋內(nèi)所有的家具家交給乙方。

4、乙方在付清余款前，甲方應(yīng)將房屋的水、電、有線、網(wǎng)絡(luò)、物管等所有費(fèi)用全部結(jié)清。成交日期以后所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

5、過(guò)戶的交易稅及一切費(fèi)由方承擔(dān)，因乙方須申請(qǐng)貸款，甲方必須提供相關(guān)證件配合乙方辦理公積金貸款手續(xù)。

6、甲、乙雙方共同遵守以上條款，不得違約。合同一式兩份，甲、乙各執(zhí)一份，簽字后生效，不得涂改。

甲方簽字：乙方簽字：

身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：

電話：電話：

年月日

2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本2

出賣(mài)人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：______________________________

法定代表人：_________________聯(lián)系電話：______________

注冊(cè)地址：__________________郵政編碼：______________

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：___________________________________

開(kāi)戶行：__________________帳號(hào)：_________________

委托代理人(房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu))：___________________________

法定代表人：_________________聯(lián)系電話：______________

注冊(cè)地址：__________________郵政編碼：______________

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：___________________________________

房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資格證書(shū)編號(hào)：____________________________

開(kāi)戶行：__________________帳號(hào)：_________________

買(mǎi)受人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：______________________________

國(guó)籍/法定代表人：__________身份證(護(hù)照)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：_________

地址：____________________郵政編碼：______________

聯(lián)系電話：_____________________________________

委托代理人：____________________________________

國(guó)籍/法定代表人：__________身份證(護(hù)照)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：_________

地址：____________________郵政編碼：______________

聯(lián)系電話：_____________________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用、守法的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下條款：

第一條商品房情況

該商品房銷(xiāo)售許可證號(hào)：_____________________ 商品房座落：_______區(qū)、縣________________路、道、街__________________________。設(shè)計(jì)用途_____，建筑結(jié)構(gòu)_____，建筑層數(shù)為_(kāi)____層。建筑面積_____平方米，其中：套內(nèi)建筑面積_____平方米，公共部分分?jǐn)偨ㄖ娣e_________平方米。

商品房平面圖見(jiàn)附件一，商品房抵押、租賃等情況見(jiàn)附件二。

商品房土地來(lái)源為：________。以出讓方式取得土地使用權(quán)的，土地使用年限為_(kāi)______年，自____年____月____日至______年______月______日止。

第二條商品房?jī)r(jià)款

商品房銷(xiāo)售按建筑面積計(jì)算，每平方米價(jià)格為_(kāi)__________元(幣種：___)，價(jià)款為_(kāi)______元，計(jì)_____(大寫(xiě))。

第三條商品房交付日期

商品房竣工，經(jīng)驗(yàn)收合格后，方可交付;未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的，不得交付。

甲方于_____年____月____日前，將商品房交付乙方。如遇不可抗力，不能履行合同，雙方同意按下列第____種方式處理：

1、變更合同

2、解除合同

3、 _____________________________。

第四條乙方付款形式及付款時(shí)間

乙方按下列第種形式付款：

1、一次性付款。

________________________________________________________________________________________________________________________________

2、分期付款。

________________________________________________________________________________________________________________________________

3、其他方式。 _________________________________________________________________________________________________________________________

第五條甲方逾期交付商品房的處理

除遇不可抗力外，甲方如未按本合同第三條約定日期交付商品房，逾期在_____日內(nèi)的，乙方有權(quán)向甲方追究已付款利息，利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至實(shí)際交付商品房之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算

如超過(guò)上述約定期限的，乙方有權(quán)按照下述的第_______種約定，追究甲方違約責(zé)任：

1、合同繼續(xù)履行。甲方應(yīng)支付乙方已付款利息，利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至實(shí)際交付商品房之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外，甲方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向乙方支付違約金。

2、解除合同。甲方應(yīng)退還乙方已付款、支付已付款利息，利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至甲方退還乙方已付款之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外，甲方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向乙方支付違約金。乙方的實(shí)際損失超過(guò)甲方支付的違約金時(shí)，甲方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3、_____________________________________________________________。

第六條乙方逾期付款的處理

乙方如未按本合同第四條約定日期付款，逾期在_______日內(nèi)的，甲方有權(quán)追究乙方逾期付款及其利息，利息自合同約定乙方應(yīng)付款之日次日起至實(shí)際付款之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算。

如超過(guò)上述約定期限的，甲方有權(quán)按照下述的第_______種約定，追究乙方違約責(zé)任：

1、合同繼續(xù)履行。乙方應(yīng)支付逾期付款及其利息，利息自合同約定乙方應(yīng)付款之日次日起至實(shí)際付款之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算。此外，乙方還應(yīng)每日按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向甲方支付違約金。

2、解除合同。乙方應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的萬(wàn)分之_____向甲方支付違約金。

第七條商品房建筑面積與銷(xiāo)售建筑面積差異的處理

商品房建筑面積以房屋所有權(quán)證記載面積為法定依據(jù)。商品房建筑面積與甲方銷(xiāo)售面積差異不超過(guò)±3%(包括±3%)的，每平方米價(jià)格保持不變，商品房?jī)r(jià)款按商品房建筑面積與銷(xiāo)售面積的差異多退少補(bǔ)。

面積差異超過(guò)±3%的，雙方約定如下：

第八條商品房質(zhì)量及保修責(zé)任

甲方交付的商品房的質(zhì)量和設(shè)備等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和甲方的(見(jiàn)附件三)，未達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和的，甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

在乙方正常情況下，甲方應(yīng)按照《__市商品房住宅質(zhì)量保證書(shū)》的規(guī)定履行保修責(zé)任。因乙方擅自拆改造成損壞的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

第九條商品房配套設(shè)施運(yùn)行的約定

下列配套設(shè)施運(yùn)行日期約定如下：

1、上水___________________________ 。

2、下水___________________________ 。

3、供電___________________________ 。

4、燃?xì)?氣源種類(lèi))_____________________ 。

5、暖氣___________________________ 。

6、 _____________________________。

上述配套設(shè)施未按約定日期運(yùn)行的，甲方應(yīng)在日內(nèi)采取撲救措施，并賠償乙方損失;超過(guò)上述約定期限的，甲方應(yīng)賠償損失，并且每項(xiàng)還應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的______ %向乙方支付違約金。

第十條商品房設(shè)計(jì)變更的約定

甲方未征得乙方同意，不得擅自變更商品房的房屋設(shè)計(jì)和環(huán)境布局(見(jiàn)附件四)。確需變更的，甲方應(yīng)自設(shè)計(jì)變更方案確定之日起_____日內(nèi)與乙方協(xié)商。

乙方同意變更的，雙方訂立補(bǔ)充合同。

乙方不同意變更，或甲方擅自變更的，乙方有權(quán)解除合同。解除合同的，甲方應(yīng)退還乙方已付款、支付已付款的利息，利息自乙方付款之外，甲方還應(yīng)按商品房?jī)r(jià)款的______ %向乙方支付違約金。 >

第十一條商品房交接

商品房交付時(shí)，甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方辦理商品房交接手續(xù)，提供《天津市商品住宅質(zhì)量保證書(shū)》和《天津市商品住宅使用說(shuō)明書(shū)》，交接房屋鑰匙。

第十二條商品房產(chǎn)權(quán)登記

商品房竣工驗(yàn)收合格后，甲方須在30日內(nèi)辦理房屋所有權(quán)初始登記。初始登記完畢后，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記。

甲方未按時(shí)辦理房屋所有權(quán)初始登記或未協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

第十三條物業(yè)管理

關(guān)于物業(yè)管理的服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，按有關(guān)規(guī)定由乙方與物業(yè)管理企業(yè)訂立物業(yè)管理合同。

第十四條產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛的約定

甲方保證在交付商品房時(shí)，無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛。如存在產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

第十五條爭(zhēng)議處理

本合同發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，按下列第____種方式處理：

1、向_____________ 仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;

2、向人民法院提起訴訟。

第十六條合同附件

本合同未盡事宜，甲乙雙方另行訂立補(bǔ)充合同(見(jiàn)附件五)。

附件一至附件五均為本合同不可分割的部分，具有同等效力。

第十七條合同份數(shù)

本合同連同附件共______，一式五份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，備案機(jī)關(guān)存留一份，其他二份備用，具有同等效力。

第十八條合同生效

本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。當(dāng)事人另有約定的，按照其約定。

甲方：

乙方：

年月日

委托代理人：

年月日

附件一：商品房屋平面圖

附：商品房方位圖;分門(mén)分層平面圖(1：100或1：200)，將該商品房圈紅，加蓋騎縫章。

附件二：商品房抵押、租賃等情況

附件三：商品房質(zhì)量和設(shè)備等情況

附件四：商品房房屋設(shè)計(jì)和環(huán)境布局情況

附件五：補(bǔ)充合同

合同登記備案欄

經(jīng)辦人：

年月日

2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本3

購(gòu)買(mǎi)方(甲方)：______________________

地址：________________________________

身份證號(hào)碼：__________________________

電話/手機(jī)：______________________　　代理方(乙方)：______________________

地址：________________________________

電話：________________________________

傳真：________________________________

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方經(jīng)過(guò)對(duì)_________(地區(qū))_________(建筑面積_________m2，其中附屬面積_________m2)的詳細(xì)考察，確定購(gòu)買(mǎi)該房屋，并全權(quán)委托乙方代理購(gòu)房事宜。

二、乙方代理甲方購(gòu)買(mǎi)該房屋的單價(jià)為_(kāi)________元/ m2，實(shí)付房款(小寫(xiě))_________元，(大寫(xiě))_________元(含傭金，不含交易稅費(fèi)及按揭費(fèi)用)。

三、簽訂本合同時(shí)，甲方即付認(rèn)購(gòu)金_________元，并于_________年_________月_________日前來(lái)辦理按揭申請(qǐng)手續(xù)和交清首期房款_________元。否則按甲方棄權(quán)處理，并不得要回認(rèn)購(gòu)金。

四、甲方要求乙方擔(dān)保并代理向銀行申請(qǐng)_________(新房/二手樓宇)按揭服務(wù)，要求貸款金額為_(kāi)________元，還款期限為_(kāi)________年(以銀行實(shí)際批核為準(zhǔn))。

五、甲方須如實(shí)填寫(xiě)按揭申請(qǐng)材料交由乙方遞交按揭銀行，若銀行同意按甲方申請(qǐng)的按揭事項(xiàng)，甲方必須及時(shí)到銀行辦理按揭手續(xù)，并簽訂《房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)契約》，同時(shí)繳納過(guò)戶時(shí)政府規(guī)定應(yīng)由買(mǎi)方交納的稅費(fèi)以及按揭貸款之評(píng)估費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、抵押登記費(fèi)、律師費(fèi)、公證費(fèi)。

六、若甲方不供房款超過(guò)_________個(gè)月，乙方有權(quán)協(xié)助按揭銀行處分該房屋。

七、若發(fā)生下列情形之一時(shí)，乙方須將認(rèn)購(gòu)金扣除評(píng)估費(fèi)和總房款的0.5%的手續(xù)費(fèi)后二個(gè)工作日內(nèi)退還甲方。

1、按揭銀行不同意為該房屋的交易提供按揭服務(wù);

2、按揭銀行同意提供貸款的額度或年限，低于甲方要求的貸款額度或年限而導(dǎo)致該房屋實(shí)際不能成交。

八、爭(zhēng)議的處理

1、本合同受中華人民共和國(guó)法律管轄并按其進(jìn)行解釋。

2、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門(mén)調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：

(1)提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

(2)依法向人民法院起訴。

九、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽名或蓋章即時(shí)生效，均具有同等法律效力。

甲方(簽章)：_______________

代理人：_________________

_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________________

乙方(簽章)：_______________

經(jīng) 辦人：_________________

_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________________

2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本4

甲方(賣(mài)方)：

乙方(買(mǎi)方)：

買(mǎi)賣(mài)雙方就下列房屋的買(mǎi)賣(mài)訂立本協(xié)議，共同遵守。

一、買(mǎi)賣(mài)的標(biāo)的及價(jià)款：

1、甲方向乙方出售下列房屋：

房屋坐落

房屋結(jié)構(gòu)

房產(chǎn)所有證

京房權(quán)證字第號(hào)

房產(chǎn)共有執(zhí)照

出售部位

東房

間

西房

間

共計(jì)

間

建筑面積

㎡

南房

間

北房

間

房屋附屬物

房屋現(xiàn)用途

出售價(jià)格

(人民幣)仟佰拾萬(wàn)仟佰拾元整

2、付款方式：

a、簽訂本合同之日乙方即支付甲方購(gòu)房定金人民幣元整。

b、上述房產(chǎn)簽署買(mǎi)賣(mài)契約之日，乙方一次性支付購(gòu)房余款。

二、責(zé)任與權(quán)利

甲方：

1、須具備該房屋所有相關(guān)法律認(rèn)可文件。

2、本合同簽訂后，不得再另行辦理本合同所指標(biāo)的物的購(gòu)房協(xié)議。

3、在辦理過(guò)戶期間向乙方提供該房屋產(chǎn)權(quán)證明及相關(guān)法律文件。

4、在辦理過(guò)戶期間擁有該房屋所有權(quán)。

乙方：

1、提供過(guò)戶所用的各種身份證明及法律認(rèn)可文件。

2、支付購(gòu)房定金及余款。

3、付清全款，雙方產(chǎn)權(quán)過(guò)戶完結(jié)后，該房屋即歸乙方所有，由此所產(chǎn)生相關(guān)稅費(fèi)由乙方承擔(dān)。

三、違約條款

甲、乙任何一方不按上述條款執(zhí)行既視為違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金(人民幣)元整。

四、不可抗力

人力不可抵抗的自然災(zāi)害。

五、調(diào)解和仲裁

在執(zhí)行本合同的過(guò)程中，如遇雙方發(fā)生糾紛，先行通過(guò)雙方協(xié)商;協(xié)商不成時(shí)可采取第種方式解決：

1、向有管轄的經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁：

2、向有管轄的人民法院起訴。

任何一方申請(qǐng)仲裁或起訴，應(yīng)從知道和應(yīng)知道自己一方的權(quán)利被侵害之日起二年內(nèi)提出。

六、合同的變更或解除

在執(zhí)行合同過(guò)程中，任何一方不得擅自變更或解除合同，如須變更或解除合同雙方必須協(xié)商一致，決定是否變更或解除合同。

七、其他事宜

本合同一式三份;甲、乙雙方各執(zhí)壹份交房地產(chǎn)交易部門(mén)一份。

八、本合同自簽定之日起生效。

九、本合同中未盡事宜，以《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)條款為準(zhǔn)。

十、此房產(chǎn)無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛，如有糾紛由甲方負(fù)責(zé)。

十一、交易前的物業(yè)費(fèi)、供暖費(fèi)由甲方負(fù)責(zé);交易后的物業(yè)費(fèi)、供暖費(fèi)由乙方負(fù)責(zé)。

十二、公共維修基金：

十三、其他應(yīng)說(shuō)明事項(xiàng)：

甲方：乙方：

身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

通信地址：通信地址：

簽約時(shí)間：

2022年按揭購(gòu)房合同電子格式范本5

賣(mài)方：_______________(簡(jiǎn)稱(chēng)甲方) 身份證號(hào)碼：_____________________

買(mǎi)方：_______________(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方) 身份證號(hào)碼：_____________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。

第一條乙方同意購(gòu)買(mǎi)甲方擁有的座落在______市_____區(qū)________________________擁有的房產(chǎn)(別墅、寫(xiě)字樓、公寓、住宅、廠房、店面)，建筑面積為_(kāi)____平方米。(詳見(jiàn)土地房屋權(quán)證第_______________號(hào))。

第二條上述房產(chǎn)的交易價(jià)格為：?jiǎn)蝺r(jià)：人民幣_(tái)_______元/平方米，總價(jià)：人民幣_(tái)__________元整(大寫(xiě)：____佰____拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整)。本合同簽定之日，乙方向甲方支付人民幣 __________元整，作為購(gòu)房定金。

第三條付款時(shí)間與辦法：

1、甲乙雙方同意以銀行按揭方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費(fèi)當(dāng)日支付

首付款(含定金)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款人

民幣_(tái)___________元整申請(qǐng)銀行按揭(如銀行實(shí)際審批數(shù)額不足前述申請(qǐng)額度，乙方應(yīng)在

繳交稅費(fèi)當(dāng)日將差額一并支付給甲方)，并于銀行放款當(dāng)日付給甲方。

2、甲乙雙方同意以一次性付款方式付款，并約定在房地產(chǎn)交易中心繳交稅費(fèi)當(dāng)日支

付首付款(含定金)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整給甲方，剩余房款

人民幣_(tái)___________元整于產(chǎn)權(quán)交割完畢當(dāng)日付給甲方。

第四條甲方應(yīng)于收到乙方全額房款之日起____天內(nèi)將交易的房產(chǎn)全部交付給乙方使用，并應(yīng)在交房當(dāng)日將_________等費(fèi)用結(jié)清。

第五條稅費(fèi)分擔(dān) 甲乙雙方應(yīng)遵守國(guó)家房地產(chǎn)政策、法規(guī)，并按規(guī)定繳納辦理房地產(chǎn)過(guò)戶手續(xù)所需繳納的稅費(fèi)。經(jīng)雙方協(xié)商，交易稅費(fèi)由_______方承擔(dān)，中介費(fèi)及代辦產(chǎn)權(quán)過(guò)戶手續(xù)費(fèi)由______方承擔(dān)。

第六條違約責(zé)任甲、乙雙方合同簽定后，若乙方中途違約，應(yīng)書(shū)面通知甲方，甲方應(yīng)在____日內(nèi)將乙方的已付款不記利息)返還給乙方，但購(gòu)房定金歸甲方所有。若甲方中途違約，應(yīng)書(shū)面通知乙方，并自違約之日起____日內(nèi)應(yīng)以乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。

第七條本合同主體

1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。

2.乙方是____________，代表人是____________。

第八條本合同如需辦理公證，經(jīng)國(guó)家公證機(jī)關(guān)____ 公證處公證。

第九條本合同一式份。甲方產(chǎn)權(quán)人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份, 房地產(chǎn)交易中心一份、________ 公證處各一份。

第十條本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決方式：在履約過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商、訴訟方式解決。

第十一條本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補(bǔ)充約定經(jīng)雙方簽章與本合同同具法律效力。

第十二條雙方約定的其他事項(xiàng)：

出賣(mài)方(甲方)：_________________ 購(gòu)買(mǎi)方(乙方)：__________________

身份證號(hào)碼： __________________　身份證號(hào)碼： ___________________

地　址：___________________　地　址：____________________

郵　編：___________________ 郵　編：____________________