公路運輸合同范文3篇最新

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公路運輸是指在公路上運送旅客和貨物的運輸方式。是在公路上運送旅客和貨物的運輸方式。對于公路運輸合同你了解多少呢?以下是小編為大家整理的公路運輸合同范文，感謝您的閱讀。

公路運輸合同范文1

甲方：

乙方：

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，甲方愿意接受乙方提供的附件中約定的服務(wù)，同時乙方也愿意向甲方提供上述服務(wù)，雙方達(dá)成合意如下。

(一)經(jīng)營資格

1、乙方承諾其已取得有關(guān)執(zhí)照和許可，具有簽訂并履行本合同的資格和能力。乙方應(yīng)將其有效營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、運輸經(jīng)營許可證復(fù)印件及其他甲方要求的證明乙方經(jīng)營能力的文件交甲方備案。

2、乙方應(yīng)將可能用以向甲方提供服務(wù)的車輛的牌照，駕駛?cè)藛T的有關(guān)證件報告甲方以供其備案。

3、乙方應(yīng)保證所提供的上述文件資料的真實性，如有任何變更，應(yīng)及時通知甲方。

(二)雙方保證

(甲方)

1、甲方托運的貨物必須是國家法律允許流通的物品，甲方應(yīng)保證按國家法律的規(guī)定行事。

2、每次貨物運輸甲方須提供貨物的名稱、數(shù)量、收貨人的詳細(xì)名稱和地址給乙方。

3、甲方如對貨物運輸有任何特別邀請應(yīng)事先告知乙方。

4、甲方如違反上述保證，乙方有權(quán)拒絕運輸，直至甲方滿足上述保證。 (乙方)

1、乙方應(yīng)根據(jù)甲方的貨物運輸邀請及時提供符合條件和數(shù)量的運輸車輛和駕駛員，在乙方的使用控制過程中，乙方對系統(tǒng)設(shè)備的完好承擔(dān)損壞賠償責(zé)任。

2、乙方不得在為甲方提供的過程中拼裝任何有可能對甲方貨物造成污損或危險的其他貨物。

3、乙方提供的車輛不符合甲方的要求，甲方可以拒絕裝貨，如乙方在接到甲方運輸通知后六小時(長途運輸)或二小時(市內(nèi)運輸)內(nèi)仍不能提供符合要求的車輛，甲方有權(quán)委托其他承運人運輸，且乙方應(yīng)賠償由此可能給甲方造成的一起損失。

4、乙方不得無理拒絕甲方的貨物，否則甲方可以立即解除合同，并要求乙方賠償由此造成的一起損失。

5、乙方應(yīng)按照甲方對貨物運輸?shù)奶貏e要求認(rèn)真操作。

6、乙方應(yīng)及時提取和裝運貨物，并在貨物交接單上簽字。如果乙方在從第三方提貨時發(fā)現(xiàn)貨物有短少、破損、潮濕等及與運單、簽收單不符的任何異常情況，均應(yīng)立即通知甲方，并在接到甲方提示后再作處理。同時乙方應(yīng)要求第三方出具證明，必要時向第三方提出索賠，如因乙方為履行上述義務(wù)，乙方應(yīng)賠償甲方由此而遭受的一切損失。

7、乙方應(yīng)對其或其指定的代理人收到貨物后至貨物送至指定收貨人處的整個過程中的貨物安全和完整負(fù)責(zé)，對于在此期間發(fā)生的任何貨物損壞或丟失乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

8、乙方應(yīng)合理安排每次運輸服務(wù)的駕駛員，并定期對駕駛?cè)藛T進行技術(shù)及素質(zhì)培訓(xùn)，以保證能夠完全完成甲方的運輸任務(wù)。

9、乙方車輛在運輸甲方貨物時發(fā)生意外事故的，其車輛損失及人員傷亡由乙方自行負(fù)責(zé)，造成第三人財產(chǎn)損失和傷亡的，乙方應(yīng)當(dāng)予以補償并在此同意保護盒不使甲方承擔(dān)任何責(zé)任。甲方及其貨物由此遭受損失的，乙方應(yīng)當(dāng)按實際損失予以賠償。

10、乙方必須在甲方規(guī)定的時間內(nèi)將貨物安全、如數(shù)、無損地運達(dá)甲方指定的地點，交于指定的收貨人并辦理交接手續(xù)，發(fā)現(xiàn)貨物有差錯的，應(yīng)請收貨人做好批注。如收貨人要求延遲或由于其他合理原因的確不能及時派送的，乙方應(yīng)立即以電話或傳真通知甲方并且在貨物派送后在簽收單上注明原因、同時收貨人取得聯(lián)系的時間及具體聯(lián)系人。如因乙方的原因造成運輸延誤或差錯的，乙方應(yīng)賠償由此給甲方造成的一切損失。

11、如由于非乙方的原因而導(dǎo)致客戶拒收貨物的，乙方應(yīng)立即同甲方指定人員聯(lián)系，并根據(jù)其指定將拒收貨物運回或轉(zhuǎn)運至其他指定收貨人。如因乙方的原因?qū)е驴蛻艟苁肇浳锏?，乙方?yīng)賠償由此給甲方造成的一切損失。

12、任何由于乙方的原因而導(dǎo)致貨物被國家罰款的，沒收或其他處罰的，乙方應(yīng)當(dāng)補償甲方因此遭受的經(jīng)濟及聲譽上的損失。

13、甲方在乙方將貨物交付收貨人之前，可以要求乙方中止運輸、返還貨物、變更到達(dá)地或者將貨物交給其他收貨人，但甲方應(yīng)當(dāng)補償乙方因此產(chǎn)生的合理費用。

14、乙方在此同意并完全承認(rèn)甲方及其貨主對合同項下貨物的所有合法權(quán)利，并不可撤銷地放棄對合同項下任何貨物的留置權(quán)。乙方作為本合同項下的服務(wù)供應(yīng)商對任何貨物沒有也將不會有任何權(quán)利。

(三)保險

1、乙方應(yīng)保證其提供的運輸車輛都根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)足額辦理了車輛損失保險和第三責(zé)任保險并在合同有效期內(nèi)進行續(xù)保。

2、甲方應(yīng)將乙方納入貨物保險的范疇內(nèi)，一旦發(fā)生貨物丟失和貨物被盜，在第一時間內(nèi)通知甲方，有甲方安排專業(yè)人員進行處理，差額部分由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān);如乙方在發(fā)生貨物丟失和貨物被盜后，未及時通知甲方進行處理，因此發(fā)生的索賠金額由乙方全額承擔(dān)。

(四)保密責(zé)任

1、在本協(xié)議有效期間及終止后五年內(nèi)，乙方有責(zé)任對在合作中了解到的有關(guān)甲方及甲方客戶的各種商業(yè)信息(包括但不限于貨物價格、庫存、運費標(biāo)準(zhǔn)、貨運到達(dá)地點、長期收貨人、貨運方式等)進行保密。未經(jīng)甲方同意不得外泄，否則甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議，并有權(quán)要求乙方賠償一切損失。

2、除非是為履行本協(xié)議項下義務(wù)需要或根據(jù)法律法規(guī)要求所需或經(jīng)甲方書面同意，乙方均不得向公眾或無關(guān)第三方披露任何保密信息。如為履行本協(xié)議下義務(wù)需要向雇員或其承包商披露保密信息，乙方應(yīng)以保密協(xié)議約束其雇員或承運商按本協(xié)議履行保密義務(wù)，乙方雇員或承運商方違反保密義務(wù)的將視同乙方違約而承擔(dān)法律責(zé)任。

3、如果乙方任何雇員及其承包商違反本協(xié)議項下的保密義務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并對甲方由此遭受的任何損失、費用、責(zé)任、索賠和其他不利影響作出賠償。

(五)不可抗力

1、由于不可抗力原因造成乙方不能或可能延遲履行義務(wù)的，乙方應(yīng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道該情況發(fā)生后二十四小時內(nèi)通知甲方。

2、如上述情況持續(xù)時間超過三天的，甲方有權(quán)將該筆業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)委托他人。

(六)收費及結(jié)算

1、乙方在運輸過程中提供的任何額外服務(wù)，經(jīng)甲方認(rèn)可后另行結(jié)算。乙方在此同意，其在本合同項下提供的任何額外服務(wù)必須事先取得甲方的同意，否則甲方可以無須任何理由而拒絕予以補償。

2、運費經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商，每月結(jié)算一次。每月1-5日為對賬日，6-10日為付款日

(七)其他

1、如因任何情況導(dǎo)致本合同部分條款無效，其余條款不受影響繼續(xù)有效。

2、本合同有效期一年，期間從月日至日，自合同生效之日起執(zhí)行。如本合同到期雙方無異議，自動延續(xù)一年。

3、本合同一式貳份，乙方執(zhí)一份，甲方執(zhí)一份。

4、本合同經(jīng)甲乙雙方授權(quán)委托人簽字加蓋公章或合同專用章后生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

公路運輸合同范文2

甲方：

乙方：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》以及國家有關(guān)法規(guī)，甲、乙雙方本著平等有償原則，在良好的信譽、互利互且的基礎(chǔ)上經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商簽定以下條款：

一、乙方承運甲方托運的貨物(見“出貨單”或“托運單”)，至甲方指定的地點并交付給甲方指定的收貨人及指定的收貨倉庫。

二、乙方須在雙方商定的時間內(nèi)準(zhǔn)確、完整無損、安全地將貨物運達(dá)指定地點交給收貨人，并辦理好貨物的交接手續(xù)。

三、一般情況下甲方需在托運前一天通知乙方，若遇甲方緊急出貨或需加急到達(dá)，乙方仍應(yīng)保證在雙方商定的時間內(nèi)將貨物送達(dá)指定地點并交付給指定收貨人。

四、貨物的交接

1、在起運地辦理貨物交接時，甲，乙雙方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)貨物的交接工作。

2、甲方使用的出貨單是貨物管理責(zé)任交接的必要依據(jù)文件。

3、在起運地裝貨時，雙方應(yīng)共同清點貨物件數(shù)，在確認(rèn)出貨單所記載的物件準(zhǔn)確無誤后，乙方應(yīng)在甲方的出貨單的承運欄上簽名，承運司機之簽名視為乙方之簽章，由此產(chǎn)生之責(zé)任由乙方承擔(dān)。

4、乙方在甲方的出貨單上簽字后，貨物管理責(zé)任即由甲方轉(zhuǎn)給乙方，從即時起至貨物到達(dá)目的地并交付給甲方指定的收貨人與裝卸到指定的收貨倉庫止，乙方對此期間所造成任何貨物損失都負(fù)有完全的賠償責(zé)任。

5、如果甲方提供托運貨物的包裝不完好或不符合運輸要求的，乙方應(yīng)不予裝載與出貨，否則應(yīng)視為乙方認(rèn)可甲方所托運貨物的包裝狀況完好無損。

6、貨物到達(dá)指定地點后，乙方應(yīng)與收貨人共同在場辦理點件交接手續(xù)，收貨人確定無誤后，應(yīng)在乙方所持的運費結(jié)算憑證上(出貨單或托運單)簽字，如發(fā)現(xiàn)有貨損，雙方當(dāng)事人應(yīng)查明情況，分清責(zé)任，由收貨人在甲方的“到貨異常報告書”上批注說明貨物損失情況，并由承運司機簽字確認(rèn)。如乙方不能提供有收貨人簽字的運費結(jié)算憑證，則視為貨物丟失，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方賠償貨物的全部貨款、該批貨物的運費以及甲方需要向收貨人承擔(dān)的違約金。

7、甲方在客戶處每月會有客訴機器或不良品，需要從客戶處帶回甲方廠內(nèi)及修整，乙方應(yīng)積極配合帶回，費用按零擔(dān)方式計算，在甲方通知乙方時間最晚3天內(nèi)要派車去客戶處裝退貨，如有延遲按照每天200元向甲方支付違約金。

五、運輸損失

1、運輸損失認(rèn)定：根據(jù)收貨人及乙方承運司機共同簽字確認(rèn)的書面損失記錄;雙方無法認(rèn)定或意見不一致的，共同委托有資質(zhì)的第三方定損，費用由乙方承擔(dān)。貨物在運輸途中，如因自然災(zāi)害線路斷阻或其它客觀原因而不能按時到達(dá)，乙方應(yīng)及時通知甲方，并采取有效補救措施，防止損失擴大。

六、運輸車輛及運輸時間

1、為防止貨物損壞，乙方所用車輛必須是安全防水等合格貨車，車箱長度需符合雙方協(xié)定要求，若乙方提供車輛不能符合雙方協(xié)定的要求使實際裝載貨物未能達(dá)到應(yīng)有的裝載量，則少裝部分應(yīng)扣除相應(yīng)運費。

2、從起始地到目的地，乙方應(yīng)在雙方協(xié)定的承運時間內(nèi)到達(dá)目的地，超出時間為違約。

七、運輸費用

1、運輸費由雙方根據(jù)市場價格協(xié)商，確定起運地至目的地運價，并簽定“運輸協(xié)商議價目表”為合同附件，乙方不得任意調(diào)高運價，若遇特殊情況，乙方需調(diào)整運價，須提前30天通知甲方，并說明調(diào)整運價原因，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成書面共識后，始可調(diào)高運價，市場運輸價格降低時，乙方應(yīng)及時通知甲方并相應(yīng)調(diào)低運價，若乙方故意隱瞞且被甲方核實時，甲方有權(quán)自本合同生效之日起以合同期內(nèi)最低運價結(jié)算運費。

2、貨物到達(dá)由收貨人點收完畢后，若貨物無損失，收貨人應(yīng)在司機隨車攜帶的產(chǎn)品送貨單上簽收，若貨物到貨有損失，收貨人應(yīng)填定“到貨品質(zhì)異常報告書”說明物品損失情況，并由承運司機簽字確認(rèn)，由甲方向乙方收取賠償金額，如乙方未能在規(guī)定時間賠償，甲方有權(quán)不予支付運費。

3、乙方在裝貨后在次月10日前提供可抵扣之運費發(fā)票，同時甲方財務(wù)在15日前收到發(fā)票及請款單的，以月結(jié)三個月付款，乙方若因發(fā)票等資料不全延誤，則甲方可延后一個月付款。

4、乙方根據(jù)合同應(yīng)付的違約金，必須在甲方向乙方支付運費之前付清，否則甲方有權(quán)延遲或拒絕支付運費。

5、在每次承運前，甲方提前一天通知乙方，有關(guān)裝貨數(shù)量信息，乙方收到裝貨信息后合理安排車輛至甲方裝貨，最晚2天內(nèi)需要安排車輛來甲方裝貨，如有延遲按照每天200元向甲方支付違約金，并在當(dāng)月運費中扣除。

八、違約與賠償

1、乙方逾期將貨物運達(dá)指定地點并交付給收貨人，每逾期一天應(yīng)向甲方支付該次運費的20%違約金。

2、貨物錯運到達(dá)地或收貨人/收貨倉，由乙方無償運到規(guī)定地點，交給指定的收貨人/收貨倉，由此造成貨物逾期到達(dá)的，按本條第1項處理。

3、從貨物裝運時起至貨物運抵目的地交付給甲方指定收貨人時止，乙方應(yīng)對貨物的破損、雨淋、污染、缺少、滅失等各種損失情況負(fù)完全的賠償責(zé)任。

4、如因逾期、錯運、毀損等情況，造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方的全部損失，包括但不限于貨物的價款、運費損失、向第三方承擔(dān)的逾期或不能交貨的違約金、賠償金等。

5、若是甲方同意乙方拼車時，乙方應(yīng)保證甲方托運貨物的安全，若造成甲方貨物受損時，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;若是缺少、滅失等損失情況之賠償按照櫻花衛(wèi)廚廣州分公司市場正常銷售單價進行全額賠償，若是因破損、雨淋、污染等損壞導(dǎo)致收貨人不收貨的按照廣州分公司市場銷售單價的5折進行賠償。

6、甲方將每月對乙方進行綜合評價，連續(xù)兩月評分在80分以下，甲方將有權(quán)解除合同。

7、乙方應(yīng)依誠實信用與甲方從事商務(wù)往來，不得有與甲方相關(guān)人員私下串通，損害甲方利益，經(jīng)查實如有發(fā)生，乙方以全部余款作為違約金向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

8、乙方不得有私下宴請甲方相關(guān)人員之情事，經(jīng)查實如有發(fā)生，乙方以當(dāng)月運款的5%作為違約金向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

9、甲方相關(guān)人員如有謀私利向乙方提出不合理要求的，乙方應(yīng)據(jù)實向甲方有關(guān)『主管』反映。

10、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自將所承攬事項交第三方處理。

11、無論乙方為何種形式的經(jīng)營方式或組織形式，均需按法律法規(guī)規(guī)定招用員工，因乙方違法招用員工給甲方造成損失的，所有損失均由乙方承擔(dān)，因乙方所雇司機(含裝卸人員)原因造成甲方、第三人或其自身損害的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

12、附件中報價單，價格為包含保險的價格，出現(xiàn)任何貨物損壞由乙方承擔(dān)，合同生效后需購買全年保險。

九、本合同如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂書面協(xié)議。

十、本合同若有爭議，由甲方所在地的人民法院據(jù)實訴訟解決。

十一、本合同經(jīng)雙方簽章后生效，有效期自年月日起至年月日。本合同一式四份，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份共同遵守。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

公路運輸合同范文3

托運方：(以下簡稱甲方)

承運方：(以下簡稱乙方)

根據(jù)國家有關(guān)運輸規(guī)定，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

第一條領(lǐng)貨憑證

領(lǐng)貨時憑托運人提貨單(或提貨單復(fù)印件)加之指定提貨人身份證并簽字。如收貨人是企業(yè)公司，還應(yīng)出示單位提貨證明，提貨時須當(dāng)面驗收貨物，事后貨物出現(xiàn)短損，承運方概不負(fù)責(zé)。

第二條包裝要求

托運方必須按照國家主管機關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)包裝;沒有統(tǒng)一規(guī)定包裝標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)根據(jù)保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則承運方有權(quán)拒絕承運。

第三條提貨期限

貨物到達(dá)目的公司后，承運方電話告知收貨方提貨。收貨方必須在三日內(nèi)提取，如貨物存放超過七日未提，每超過一日將收取貨物運費的5%作倉儲費;超過30天無人認(rèn)領(lǐng)按無主處理，介此承運方有權(quán)將貨物拍賣抵扣倉儲費。

第四條貨物的基本情況

第五條運輸要求

1 保證貨物的質(zhì)量，防止變質(zhì)，其中四季豆怕壓。 2承運人裝貨：、

3合同簽訂后六天發(fā)貨、8天運到;

4衡陽正大有限公司憑領(lǐng)貨證在貨款交清后取貨;

5如發(fā)生時間上的違約，除可免責(zé)條件外，其余違約均按運費的3%進行賠償; 6如有貨物損失，則按實際損失進行賠償(注意報價)。

第六條責(zé)任劃分

貨單上所記載的貨物名稱、數(shù)量和價值是托運人提供的，托運人應(yīng)對其真實性負(fù)責(zé)。承運人在接收貨物時只按件數(shù)接收并未檢查和清點每件貨物內(nèi)裝數(shù)量是否有短損，所以承運人不承擔(dān)內(nèi)裝貨物數(shù)量和貨物是否完好的經(jīng)濟責(zé)任。如需確認(rèn)請在發(fā)貨時雙方當(dāng)面開箱驗收，并在運單上注明。

第七條查禁或扣留

運輸途中如遇檢查部門(公安、工商、稅務(wù)、海關(guān))對貨物有異議被扣留或罰款均由托運人負(fù)責(zé)處理，并提供有關(guān)有效證件，并承擔(dān)由此給承運人帶來的一切經(jīng)濟損失。

第八條違法責(zé)任

托運人不準(zhǔn)假報貨名，不準(zhǔn)托運國家禁運物品，不準(zhǔn)夾帶危險品，否則后果自負(fù)。第九條各方的權(quán)利義務(wù) (一)、托運方的權(quán)利義務(wù)

1.托運方的權(quán)利：要求承運方按照合同規(guī)定的時間、地點、把貨物運輸?shù)侥康牡?。貨物托運后，托運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消托運時，有權(quán)向承運方提出變更合同的內(nèi)容或解除合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，并應(yīng)按有關(guān)規(guī)定付給承運方所需費用。

2.托運方的義務(wù)：按約定向承運方交付運雜費。否則，承運方有權(quán)停止運輸，并要求對方支付違約金。托運方對托運的貨物，應(yīng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行包裝，遵守有關(guān)危險品運輸?shù)囊?guī)定，按照合同中規(guī)定的時間和數(shù)量交付托運貨物。

(二)、承運方的權(quán)利義務(wù)

1.承運方的權(quán)利：向托運方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規(guī)定的各種運雜費用，承運方對其貨物有扣壓權(quán)。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，承運方應(yīng)及時與托運方聯(lián)系，在規(guī)定期限內(nèi)負(fù)責(zé)保管并有權(quán)收取保管費用，對于超過規(guī)定期限仍無法交付的貨物，承運方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定予以處理。

2.承運方的義務(wù)：在合同規(guī)定的期限內(nèi)，將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發(fā)出貨物到達(dá)的通知。對托運的貨物要負(fù)責(zé)安全，保證貨物無短缺，無損壞，無人為的變質(zhì)，如有上述問題，應(yīng)承擔(dān)賠償義務(wù)。在貨物到達(dá)以后，按規(guī)定的期限，負(fù)責(zé)保管。

(三)、收貨人的權(quán)利義務(wù)

1.收貨人的權(quán)利：在貨物運到指定地點后有以憑證領(lǐng)取貨物的權(quán)利。必要時，收貨人有權(quán)向到站，或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協(xié)議。

2.收貨人的義務(wù)：在接到提貨通知后，按時提取貨物，繳清應(yīng)付費用。超過規(guī)定提貨時，應(yīng)向承運人交付保管費。

第十條爭議解決

因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方可友好協(xié)商解決;協(xié)商不成，雙方同意將爭議提請至當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會進行仲裁。

第十一條生效

1本合同經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章或合同專用章后生效。

2貨物經(jīng)收貨人簽收后則表明此合同已完結(jié)，承運人不承擔(dān)簽收后貨物短損等問題。 (附屬：貨物運輸單為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等的法津效應(yīng)。)

3本合同正本一式二份，合同雙方各執(zhí)一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日